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Un secondo parere

Paziente di sesso maschile di 56 anni, svolge la professione di commerciante, è affetto da diabete mellito di tipo 2 diagnosticato 7 anni prima ed in trattamento con metformina e sitagliptin. Il compenso metabolico è soddisfacente, il paziente ha sempre regolarmente svolto attività fisica (ha ottenuto un drastico calo ponderale rispetto all’epoca in cui non era ancora esordito il diabete) ma non aderisce rigorosamente alla dieta. I valori pressori, la funzione renale, il profilo lipidico sono nei limiti di norma. Non fuma (non ha mai fumato). 5 mesi prima ricovero ospedaliero per Sindrome Coronarica Acuta (NSTEMI) e posizionamento di 3 stent medicati, uno a livello della Discente Anteriore prossimale e gli altri 2 della Discente Anteriore media. Da allora, è in terapia con quanto consigliato alla dimissione: ASA 100 mg; Ticagrelor 90 mg x 2; Atorvastatina 80 mg; Omega-3 e betabloccante. Giunge in P.S. per un episodio di cardiopalmo prolungato che si rivela sostenuto da una Fibrillazione Atriale (FA) a risposta ventricolare media di 150 bpm. Il paziente riferisce che l’episodio attuale (cardiopalmo) è solo l’ultimo di una serie di analoghi precedenti di fugace o fugacissima durata. In P.S. viene deciso di non procedere alla cardioversione nell’impossibilità di datare l’aritmia. Un ecocardiogramma rivela la presenza di lieve atriomegalia sn 43 mm; di insufficienza mitralica lieve (nota); di FE 45%. I parametri bioumorali, inclusi gli elettroliti, sono nella norma; pure nella norma il valore di TSH reflex. Si opta per una cardioversione elettrica da eseguire dopo ecocardiogramma transesofageo (TEE) ed eparinizzazione. Eseguito nelle 24 ore successive, il TEE esclude la presenza di trombi e di ecocontrasto in atrio/auricola; pertanto, si procede alla cardioversione che ripristina il ritmo sinusale. Il paziente viene posto in trattamento con warfarin e la doppia antiaggregazione è modificata con la sostituzione di ticagrelor a favore di clopidogrel, 75 mg. Il paziente viene dimesso con il consiglio di proseguire la terapia anticoagulante orale per 4-6 settimane, al termine delle quali potrà continuare con la sola doppia antiaggregazione. A distanza di due mesi, il paziente va ancora incontro ad un episodio di cardioplamo con sintomi meno marcati rispetto a due mesi prima. Decide di farsi valutare ambulatoriamente dal Cardiologo emodinamista che lo aveva avuto in cura per la SCA. Riesce a combinare un rapidissimo appuntamento e viene visitato mentre i sintomi sono ancora in atto. Emerge che il paziente è tuttora in FA ma l’aritmia si risolve spontaneamente durante la visita ambulatoriale cui si sta sottoponendo. Il cardiologo modifica la terapia del paziente reintroducendo l’anticoagulante e la scelta cade su dabigatran 110 mg x 2. La terapia antiaggregante piastrinica viene semplificata con il mantenimento del solo clopidogrel. Il medico spiega al paziente che questa terapia è da proseguire per almeno altri 6 mesi e che, al termine di tale periodo, si deciderà come proseguire, ma che è verosimile che la terapia anticoagulante sia da continuare indefinitamente. Questa decisone del cardiologo appare corretta per molti versi. Il paziente non avrebbe dovuto sospendere l’anticoagulante dopo 4-6 settimane dal ripristino del ritmo sinusale mediante cardioversione: il suo punteggio CHA2DS2-VASc è di 2 (diabete e pregresso infarto) e, quindi, sussiste indicazione per un trattamento protratto. La sospensione di ticagrelor ed il passaggio a clopidogrel è pure una decisione corretta assunta nel Dipartimento d’Emergenza dove era stata praticata la cardioversione. Dopo 6 mesi da una SCA, se il rischio di bleeding è elevato (e la concomitante terapia anticoagulante aumenta il rischio di bleeding) è corretto passare ad una monoterapia antiaggregante (come è stato con il solo clopidogrel in monoterapia). La decisione di impiegare dabigatran, e non un altro anticoagulante, può essere oggetto di discussione. Il dosaggio di 110 mg x 2 ha senso in una situazione di elevato rischio emorragico (anticoagulante + antiaggregante) e i dati dello studio RE-LY sulla dose ridotta sono gli unici “protetti da randomizzazione”. Infine, colpiscono i dati della analisi post-hoc sui pazienti diabetici dello studio RE-LY (il 23% del totale dei pazienti) in cui dabigatran si mostra significativamente migliore di warfarin nel prevenire stroke ed embolia sistemica indipendentemente dal dosaggio di 110 o 150 mg.

Claudio Cimminiello
Responsabile Ufficio Studi e Ricerche Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare
Milano

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