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SYNCRO: Ottimizza la tua CRT!

Non ci sono dubbi che la definizione corretta dei criteri di accesso all’impianto di CRT sia il primo modo per ottenere outcomes soddisfacenti così come il posizionamento dei device e l’ottimale tecnica di intervento conducano ad un migliore risultato clinico. Tuttavia, una volta che il paziente è stato ben selezionato e che l’intervento sia stato perfettamente eseguito, per ottenere il meglio dalla CRT risulta cruciale l’ottimizzazione della programmazione del device. Nell’area web SYNCRO ci occuperemo soprattutto di questo aspetto, alla luce delle diverse metodiche e tecniche. Le più comuni sono quelle basate sull’ecocardiografia che però incidono moltissimo sui carichi di lavoro degli operatori e delle organizzazioni ospedaliere. Per superare questi problemi i più moderni device hanno a disposizione sistemi automatici di rilevamento e adattamento alle condizioni variabili di performance cardiaca. Nell’area web SYNCRO entreremo nel vivo di queste tecnologie e scopriremo come ottimizzare le nostre CRT e cosa aspettarsi dal punto di vista clinico.

Buona CRT a tutti!!


CRT personalizzata con Stimolazione Multisito: opzione percorribile per ridurre i Non-Responders? Sempre più vicini alla CRT "customizzata" per ridurre i non responders e ottimizzare gli outcomes
Introduzione
Nonostante una persistente quota – piuttosto significativa - di pazienti che non rispondono in modo ottimale alla terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT), a 20 anni dall’introduzione del concetto di resincronizzazione con i primi impianti pioneristici (1) nei pazienti con grave cardiomiopatia e dissincronia cardiaca, la CRT rilasciata con stimolazione biventricolare (BiV) in configurazione standard è divenuta una pietra miliare – ampiamente riconosciuta dalle più recenti Linee Guida in materia di scompenso cardiaco (HF) e di stimolazione / CRT (2,3) - nella terapia dei pazienti con HF avanzato e QRS largo. In questi pazienti, un reperto ECG con QRS a morfologia da blocco di branca sinistra (LBBB) rappresenta oggi, per le medesime Linee Guida, un’indicazione di classe I-a oppure classe I-b (QRS > 150ms, 120ms < QRS < 150ms rispettivamente). Le classi d’indicazione scendono rispettivamente a II-a e II-b nel caso di QRS con morfologia non-LBBB, gruppo eterogeneo di pazienti che comprende il blocco di branca destra (RBBB) ed i disturbi aspecifici di conduzione inter- o intra-ventricolare (IVCD)...continua a leggere

OSAS tra diagnosi precoce, cura e risparmio economico Il 4% dei maschi e il 2% delle femmine ne sono affetti. Molti non lo sanno e non sono diagnosticati. Come sospettare le OSAS e come intervenire...
Le brillanti intuizioni e, talora, il caso hanno determinato cambiamenti sostanziali nel campo medico sia in termini di cura (vedi la scoperta della penicillina), sia in termini di diagnosi (vedi l’utilizzo dell’ecoDoppler che, dalla strategia militare, è entrato a far parte della diagnostica medica). Così un sensore ventilazione/minuto, utilizzato per stimolare l’adattamento della frequenza cardiaca all’attività fisica di un paziente portatore di pacemaker, ha trovato una sua valida applicazione alternativa per il monitoraggio dei disturbi del sonno e, in particolare, delle apnee notturne...continua a leggere

Sleep Apnea: patologia diffusa, potenzialmente rischiosa, ma poco diagnosticata Per ragioni organizzative e cliniche la SAS è spesso non diagnosticata ma in Italia poco meno di 2 milioni di adulti soffrono di un’importante alterazione della struttura del sonno indotta dalla SAS.
La Sleep Apnea (SA) è un fenomeno caratterizzato da ripetuti episodi, durante il sonno, di ostruzione completa (apnea) o parziale (ipopnea) delle vie aeree superiori di durata superiore a 10 sec, associati ad una riduzione della saturazione ossiemoglobinica e ad alterazioni della macro- e micro-struttura del sonno. La diagnosi di SA è generalmente basata sulla dimostrazione di almeno 5 eventi respiratori per ora di sonno. Quando tali eventi sono accompagnati ai sintomi / segni clinici tipici (quali sonnolenza diurna, disturbi neuro-comportamentali, cefalea mattutina e russamento rumoroso), si delinea il quadro di sindrome da SA. La gravità della patologia è legata al numero di eventi apnoici per ora di sonno, individuati in base alla determinazione dell’indice di apnea-ipopnea (apnea-hypopnea index, AHI)...continua a leggere

CRT tra conoscenza e ricerca Sopravvivenza e qualità di vita sempre al centro dell'evoluzione delle tecnologie...
Già dai primi impianti di pacemaker biventricolare, l’interesse e la curiosità scientifica, destati dai brillanti risultati in termini di netto miglioramento dei sintomi e dei segni di congestione cardiaca, spinsero Università ed Industria ad investire risorse umane ed economiche nella messa a punto di una terapia che promettesse tanto in termini di miglioramento della qualità della vita, ma anche di sopravvivenza per la cura dei pazienti affetti da scompenso cardiaco. Il riscontro di dissincronia elettromeccanica tra i due ventricoli, all’interno dello stesso ventricolo sinistro ma anche tra atri e ventricoli, stimolò la ricerca di una terapia che potesse ristabilire quell’equilibrio perduto in termini di sincronia elettromeccanica per permettere alla pompa cuore di funzionare al meglio. La brillante intuizione di stimolare entrambi i ventricoli, con tempi di attivazione programmabili caso-caso, portò i suoi primi risultati. Nonostante la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) abbia dimostrato un’elevata efficacia nel trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco, è stata documentata in letteratura una percentuale variabile dal 30 al 35% di pazienti “non-responder”...continua a leggere

Ottimizzazione della CRT tramite sensore con regolazione automatica settimanale Il sensore con regolazione automatica settimanale offre ottimizzazione dei tempi a riposo e sottosforzo fisico per migliorare la risposta alla terapia CRT
Circa il 2% della popolazione mondiale sviluppa scompenso cardiaco congestizio. La prognosi è generalmente infausta ma, negli ultimi anni, l’ottimizzazione della terapia farmacologica associata, qualora indicata, alla terapia di resincronizzazione cardiaca, ha permesso una più lunga aspettativa di vita e un miglioramento della qualità della vita riducendo il numero delle ospedalizzazioni e la classe funzionale NYHA. Non tutti i pazienti, però, riescono a trarre beneficio dalla terapia di resincronizzazione e sembra che la percentuale dei “non responder” si aggiri intorno al 35-40%...continua a leggere

I PREDATORI DELL’ARITMIA PERDUTA Nuovi sistemi di monitoraggio Holter prolungato per la diagnosi di eventi aritmici infrequenti: risultati dell’esperienza clinica all’Ospedale “Niguarda – Ca’ Granda” di Milano
La diagnosi di eventi aritmici infrequenti (sia episodi sincopali che cardiopalmo aritmico) rappresenta un problema critico in aritmologia, in quanto tali sintomi, generalmente sporadici, non sono facilmente registrabili attraverso il monitoraggio ECG dinamico secondo Holter tradizionale, della durata di 24-48 ore. L’ECG dinamico secondo Holter di 24-48 ore è relativamente poco efficace nella diagnosi di disturbi infrequenti del ritmo cardiaco. I sistemi di monitoraggio ECG prolungato, finora disponibili, avevano caratteristiche tecniche che ne limitavano l’efficacia. Gli Event Recorder esterni, infatti, hanno una bassa capacità di memoria (solo pochi secondi di registrazione) e necessitano di attivazione manuale da parte del paziente; pertanto, spesso non riescono a documentare l’intero episodio aritmico, in particolare gli episodi sincopali, in cui il paziente, essendo incosciente, non può attivare in tempo il registratore...continua a leggere

UPDATE sulla CRT La sola valutazione della dissincronia cardiaca non basta per definire il paziente candidato alla CRT
Lo scompenso cardiaco (SC) è una delle cause più frequenti di morbilità e mortalità nei paesi più sviluppati economicamente, nonchè una delle maggiori cause di ospedalizzazione nella popolazione di età >60 anni. Si stima infatti che in Europa e negli Stati Uniti lo 0.4-2% della popolazione generale e circa il 10% dei soggetti di età >70 anni siano sintomatici per SC. In aggiunta, la prognosi dei pazienti con SC è scadente tanto che circa la metà di questi muore entro 5 anni dalla diagnosi. Nonostante il progressivo miglioramento del decorso clinico della malattia grazie all’ introduzione di nuovi farmaci, buona parte dei pazienti con SC rimane ancora sintomatica ed esposta ad un elevato rischio (circa 90% dei casi) di morte cardiaca (SC progressivo 50% dei casi, morte improvvisa aritmica 30-40%, ischemia acuta 5-10%)...continua a leggere

Sindrome delle Apnee Notturne (Sleep Apnea) e comorbidità cardiovascolari: le aritmie cardiache Tra il 20 ed il 30% della popolazione ne soffre ma la maggior parte dei pazienti sfugge alla diagnosi!! Quali sono i rischi?
I disturbi respiratori notturni (SDB, Sleep Disordered Breathing) sono molto frequenti. La loro prevalenza è stimata fra il 20% ed il 30% nella popolazione adulta europea e nordamericana, con maggiore espressione nei maschi rispetto alle femmine (1). Tali dati di prevalenza sono tuttavia imprecisi e si stima che circa il 93% delle donne e l’82% degli uomini affetti da SDB di grado moderato/severo non ne siano diagnosticati (2). La forma più severa di SDB è rappresentata dalla sindrome delle apnee notturne (SAS, Sleep Apnea Syndrome), definita coma una condizione in cui si verificano, per ogni ora di sonno, almeno 10-15 episodi di apnea e/o ipopnea (cessazione totale o riduzione rilevante del flusso respiratorio per almeno 10s) associati a sintomi di forte russamento, sonno agitato e/o eccessiva sonnolenza diurna...continua a leggere

OTTIMIZZARE IL DISPOSITIVO CRT: PERCHE’, COME E QUANTO FREQUENTEMENTE PERCHE’ ottimizzare il dispositivo CRT
Nel paziente (pz) con scompenso cardiaco (HF) da moderato a severo e con evidenza di dissincronia ventricolare, la terapia di resicronizzazione cardiaca (CRT), quasi ormai giunta alla soglia dei 20 anni dalla sua introduzione - si è ampiamente dimostrata efficace nel migliorare la prognosi (riduce mortalità ed ospedalizzazioni HF), la qualità di vita (QoL), la classe funzionale NYHA (riduce i sintomi tipici di HF) e la capacità d’esercizio (migliora il test del cammino e la capacità cardiopolmonare). Tuttavia, nonostante il continuo affinamento delle Linee Guida per la selezione e la gestione dei pz trattati con CRT, ancor oggi la CRT soffre di un “tasso di non-risposta” (NR) che oscilla fra il 20% e il 45% secondo i criteri (clinici, emodinamici, combinati) e gli orizzonti temporali adottati per definire la “risposta alla CRT” 1. Un “sentire comune” indica che approssimativamente 1/3 dei pz trattati con CRT non risponda (o risponda in modo sub-ottimale) alla terapia 2. Di certo il problema della selezione del pz rimane determinante, ma anche una gestione ottimale dell’impianto e del follow-up (FU) del pz CRT può contribuire a ridurre i soggetti NR. Focalizzando l’attenzione sulla gestione del FU, fra le cause (o concause) identificate come responsabili di NR, l’assenza di procedure di ottimizzazione sisto-diastolica (regolazione periodica dei tempi ottimali di ritardo AV e di ritardo VV) è segnalata come molto frequente. Da qui la necessità di definire con rigore metodi e protocolli di ottimizzazione che garantiscano un buon grado di efficacia clinica...continua a leggere



SINDROME DI TWIDDLER IN UN PAZIENTE PORTATORE DI ICD BICAMERALE: L’IMPORTANZA DEL SISTEMA DI MONITORAGGIO REMOTO

I sistemi di monitoraggio remoto dei dispositivi impiantabili svolgono un ruolo fondamentale di ausilio alla pratica clinica e alla gestione dei pazienti portatori di pacemaker o ICD

Introduzione
Nel corso dell’ultimo decennio l’evoluzione tecnologica ha permesso di verificare il funzionamento dei dispositivi impiantabili non solo in sede ambulatoriale ma anche attraverso i sistemi di monitoraggio remoto. Le ultime generazioni di dispositivi forniti dalle diverse aziende produttrici consentono infatti di ricevere informazioni complete di natura elettrica e diagnostica in tempo reale o ad intervalli programmati costituendo un valido ausilio per una valutazione più accurata del paziente e per il riconoscimento rapido di possibili complicanze...continua a leggere

UOMO DI 52 ANNI AFFETTO DA CARDIOMIOPATIA DILATATIVA PRIMITIVA

L'ottimizzazione automatica del dispositivo CRT consente di migliorare la contrattilità e quindi la situazione clinica del paziente...

INTRODUZIONE
La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) ha dimostrato un’elevata efficacia nel trattamento dello scompenso cardiaco, tanto da entrare a pieno titolo in classe I livello di evidenza A nelle linee guida per la gestione dello scompenso cardiaco refrattario alla terapia medica ottimale, con frazione d’eiezione severamente depressa, in classe NYHA avanzata, con durata del QRS ≥150 msec (Linee Guida ESC/EHRA 2012). A fronte di un’elevata efficacia, restano però circa un 30-35% di pazienti “non-responder” per scarsa selezione del paziente e, soprattutto, per scarsa ottimizzazione del device, una volta impiantato. Infatti, la riprogrammazione della temporizzazione di stimolazione contribuisce in modo consistente all’efficacia della terapia determinando un miglioramento delle curve di sopravvivenza nel lungo termine nonché un abbattimento dei costi economici legati alla riduzione delle ospedalizzazioni...continua a leggere

FOLLOW-UP A BREVE TERMINE DI 9 PAZIENTI PORTATORI DI PACEMAKER

Quando un algoritmo fa la differenza nello slatentizzare le sindromi da apnee notturne...

ANAMNESI ED INDICAZIONE ALL’IMPIANTO
Abbiamo osservato retrospettivamente 9 pazienti (8 maschi e 1 femmina), età media 77±7 anni, sottoposti ad impianto di pacemaker con le seguenti indicazioni alla cardiostimolazione definitiva: 3 pazienti (33.3%) con blocco atrioventricolare di grado avanzato, 3 pazienti (33.3%) con sindrome seno-carotidea, 2 pazienti (22.2%) con disfunzione del nodo del seno e 1 paziente (11.1%) con fibrillazione atriale bloccata...continua a leggere

IL PACEMAKER COME VALIDO STRUMENTO PER SCREENING E MONITORAGGIO DI SLEEP APNEA

Un sensore riconosce automaticamente i cicli respiratori anomali ed identifica precocemente i soggetti con alto rischio di SA-severa

Anamnesi ed indicazioni all’impianto di pacemaker (PM)
Uomo di 57 anni, giunge all’indicazione ad impianto di PM bicamerale (settembre 2013) a causa di sincope da episodi di blocco atrioventricolare (BAV) completo. Il paziente non è noto per Sleep Apnea (SA). Da segnalare in anamnesi cardiomiopatia ischemica, ipertensione arteriosa e dislipidemia, storia di fibrillazione atriale (FA) parossistica...continua a leggere

....E SE NON L’AVESSIMO CONTROLLATA SETTIMANALMENTE?

Una severa disfunzione contrattile del ventricolo sinistro conduce a impianto di CRT-D

Una donna di 68 anni, obesita di grado lieve, ipertensione arteriosa sistemica in trattamento con associazione ramipril + idroclorotiazie (5 mg+12,5 mg), diabete mellito tipo II in attuale terapia dietetica, giunge alla osservazione clinica a seguito di un episodio sincopale occorso durante un accesso tussigeno. La paziente presentava da alcune settimane degli episodi caratterizzati da profonda astenia e talvolta episodi di dispnea parossistica notturna, interpretata dalla paziente stessa come crisi di ansia e per le quali faceva uso saltuario di bromazepam. Da alcuni giorni la paziente riferiva episodi di dispnea continui associati a tosse secca e stizzosa, per tale motivo aveva iniziato terapia antibiotica con Amoxicillina 500 mg 2 volte al di, nel sospetto di una sindrome influenzale...continua a leggere

PAZIENTE SOTTOPOSTO AD IMPIANTO DI DISPOSITIVO CRT-D CON SENSORE EMODINAMICO ED ALGORITMO DI OTTIMIZZAZIONE AUTOMATICA DEI RITARDI AV E VV

Valutazione del beneficio clinico e dell’incremento di contrattilità a lungo termine

Il paziente, maschio di 63 anni, presenta un quadro clinico di cardiomiopatia ipocinetica dilatativa post-ischemica e scompenso cardiaco di grado severo (classe funzionale NYHA IV). Sono da segnalare recenti ospedalizzazioni (2009) dovute ad un episodio di scompenso acuto (tachi-cardiomiopatia da FA a rapida risposta ventricolare) e ad intervento di by-pass aorto-coronarico dovuto a malattia coronarica trivasale (occlusione su IVA, CX critica, CDX & IVP sub-critiche) complicato da tamponamento cardiaco. Il paziente, ex fumatore e con storia di abuso di alcool, è affetto da diabete mellito, obesità, ipertensione arteriosa e piastrinopenia da anticorpi PF4. All’esame ECG si evidenzia un ritmo sinusale lievemente bradicardico (55 bpm) con blocco AV di I grado (PQ = 278 ms) e parossismi di blocco AV di II grado (Mobitz I)...continua a leggere

FOLLOW-UP DI LUNGO-TERMINE IN UN PAZIENTE PORTATORE DI PACEMAKER: IL DISPOSITIVO COME STRUMENTO DI SCREENING E MONITORAGGIO DI SLEEP APNEA ANAMNESI ed INDICAZIONI d’IMPIANTO
Uomo di 69 anni, affetto da BAV totale, giunge all’impianto di PM bicamerale per sincope. Il paziente non è noto per Sindrome da Sleep Apnea (SAS), presenta un BMI = 27 Kg/m2 (moderatamente sovrappeso). Non è iperteso e non vi sono altre comorbidità rilevanti in anamnesi.

DESCRIZIONE del DISPOSITIVO IMPIANTATO
Si opta per l’impianto di un sistema di stimolazione bicamerale permanente con PM modello Talent 3 DR (SORIN Group). Questo dispositivo, dotato di sensore di ventilazione minuto (misura dell’impedenza transtoracica attraverso le terminazioni elettriche poste sugli elettrocateteri), è in grado di riconoscere con un algoritmo dedicato (Figura 1) le pause respiratorie (apnee) e/o i cicli respiratori con ampiezza ridotta (ipopnee), e di calcolare conseguentemente indici orari di apnea/ipopnea (AHI) riferiti alle ore centrali notturne. Tutti i dati relativi agli episodi di apnea/ipopnea ed i relativi indici descrittori sono recuperati per via telemetrica e riportati in un ambiente software dedicato - facilmente accessibile - sul sistema di programmazione durante una normale visita di controllo PM (Figura 2)...continua a leggere

CRT-D IN PAZIENTE CON SCOMPENSO AVANZATO E NECESSITA’ DI OTTIMIZZAZIONE FREQUENTE Risultati e follow up di dispositivo CRT-D con ottimizzazione automatica dei ritardi AV e VV in un paziente con grado di scompenso avanzato
Il paziente, maschio di 68 anni, in terapia anticoagulante dal 1996 per trombosi apicale, presenta un quadro clinico caratterizzato da cardiomiopatia dilatativa post-ischemica (infarto miocardico in sede anteriore nel 1996) e scompenso cardiaco (HF) di grado avanzato (classe funzionale NYHA III/IV) con numerosi pregressi episodi di ospedalizzazione per HF. Il paziente, sottoposto a valutazione del punteggio di QoL con Questionario dedicato Kansas City (KCCQ), raggiunge un punteggio pari a 92. Sono riportati anche episodi di tireotossicosi, pancreatite acuta (trattata chirurgicamente nel 1999) e, più recentemente, la presenza di un adenoma a livello prostatico. All’esame ecocardiografico in baseline, il ventricolo sinistro è dilatato e disfunzionante; vi è inoltre una marcata dilatazione a carico dell’atrio sinistro (EF= 20%; LVEDD = 76 mm; LVESD = 62 mm; LAD = 56 mm)...continua a leggere



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