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Pazienti in fibrillazione atriale e stenting.. Finalmente un Documento di Consenso

Fonte: European Heart Journal.

Finalmente arrivato il Documento di Consenso su un tema così spesso dibattuto. Cosa fare in pazienti in fibrillazione atriale permanente in Terapia Anticoagulante (TAO) che vengono sottoposti a stent coronarico. Le società coinvolte sono l'ESC (European Society of Cardiology), l'EHRA (European Heart Rhythm Association) e l'EAPCI (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions).

Riassumiamo i punti salienti del Documento:

- Spesso in pazienti con fibrillazione atriale in terapia anticoagulante orale (TAO) che devono essere sottoposti a coronarografia si interrompe la TAO e si esegue uno shift con eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare. Questo è associato, in alcuni studi, ad un aumento di complicazioni soprattutto a livello dell'accesso vascolare. Alcuni studi osservazionali suggeriscono che la coronarografia e/o l'angioplastica possa essere eseguita senza la sospensione della TAO in assenza di complicanze.
- L'accesso radiale è preferibile nei pazieni in terapia anticoagulante (TAO).
- Non vi è necessità di terapia eparinica addizionale nei pazienti sottoposti a PCI in TAO con corretti valori di INR (compresi tra 2 e 3)
- Aspirina e Clopidogrel dovrebbero essere somministrati prima della procedura nei pazienti in TAO e candidati all'esecuzione di PCI.
- L'uso degli inibitori piastrinici IIb/IIIa nei pazienti in TAO aumenta notevolmente il rischio di sanguinamento (da 3 a 13 volte). Pertanto il loro uso dovrebbe essere evitato.
- Il solo uso di Aspirina e Warfarin non protegge sufficientemente dal rischio di trombosi intrastent. Pertanto il paziente sottoposto a PCI dovrebbe essere trattato con Aspirina, Clopidogrel e Warfarin. La combinazione porta ovviamente ad un aumento del rischio di sanguinamento e pertanto dovrebbe essere considerato l'uso preferenziale di Bare Metal Stent per limitare la durata della triplice terapia. I DES (Stent medicati) dovrebbero essere limitati ai pazienti con alto rischio di restenosi (lunghe lesioni, vasi piccoli, diabete mellito). Nei pazienti che hanno la necessità di TAO prolungata, dovrebbero comunque essere considerate strategie alternative (CABG, BMS, Terapia Medica) prima di impiantare un DES.
- Nei pazienti in triplice terapia è necesario uno stretto monitoraggio dei valori di INR (range 2-2.5) e l'uso di Inibitori di Pompa Protonica può aiutare a ridurre il rischio di sanguinamento.
- I pazienti in TAO candidati a chirurgia cardiaca attualmente vengono shiftati a terapia eparinica con interruzione del Warfarin. Nel caso di necessità di intervento di CABG in regime di emergenza in corso di TAO, l'uso di plasma e di Vitamina K può essere usato per ridurre il rischio di sanguinamento.

Titolo Originale: Antithrombotic Management of Atrial Fibrillation Patients Presenting with Acute Coronary Syndrome and/or Undergoing Coronary Stenting: Executive Summary—A Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, Endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).

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