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Prima e meglio...il futuro della terapia nel paziente diabetico di tipo 2

Fonte: Congresso SID 2010

Voci concordi tra i relatori del simposio "Si può modificare la storia della malattia con una terapia precoce e appropriata? Impatto degli inibitori della DPP-4 nella pratica clinica" sul concetto di agire prima ed in modo più orientato al paziente a 360° che non limitato al solo assetto glicemico. Gli ultimi mega-trial internazionali ACCORD, ADVANCE e VADT hanno sostanzialmente fallito gli end point principali dimostrando come un approccio aggressivo sulla HbA1c in soggetti con età media elevata, per lo più compromessi da pregressa malattia cardiovascolare, già in terapia con statine e con assetto lipidico e pressorio a target, non conduca ad alcun beneficio, anzi, in alcuni casi possa essere addirittura negativo!! In realtà una analisi accurata dei dati degli studi mostra come il beneficio ci sia stato ma abbia riguardato solo gli individui più giovani, con diabete mellito di recente insorgenza e livelli di HbA1c basali elevati ma non troppo (<8%). A confermare questa ipotesi anche il fatto che un'ulteriore analisi del 2008 dell'UKPDS ha dimostrato che nei soggetti diabetici di nuova diagnosi i benefici del trattamento "early" si sono protratti nel tempo anche oltre 10 anni dalla chiusura dello studio. Attenzione, quindi, ai pazienti di età avanzata, con HbA1c molto elevati e pregressi eventi CV o microvascolari dove un approccio meno aggressivo sulla glicemia (target<7%) ha dimostrato di produrre migliori risultati, quando abbinato ad un buon controllo pressorio e lipidico, rispetto a riduzioni più intense della glicemia. Largo ai giovani, invece, senza eventi pregressi ed una lunga aspettativa di vita in cui l'approccio intensivo paga maggiormente. Dal punto di vista terapeutico, per un adeguato controllo dell'assetto glicemico e con l'occhio rivolto anche alla prevenzione cardiovascolare, sitagliptin, inibitore della DPP-4 ha dimostrato di poter essere di ampio beneficio sia in monoterapia che in associazione con metformina, glitazoni e anche insulina basale. I dati ad 1 anno del registro di monitoraggio AIFA ci dicono che sitagliptin è in grado di ridurre la HbA1c di 1 punto percentuale allineandosi ad exenatide e vidagliptin ma con una incidenza di eventi avversi dello 0,9% vs 3,0% di exenatide e 1,1% di vidagliptin. Un recente studio su pochi pazienti ha anche dimostrato che sitagliptin in diabetici candidati ad intervento di by-pass aortocoronarico ha migliorato la funzione cardiaca (frazione d'eiezione) rispetto a placebo.

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