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Lo studio SHIFT: ivabradina nell'insufficienza cardiaca per un nuovo target terapeutico.

Fonte: ESC Congress 2010, Stoccolma.

Ebbene si… Pazienti con scompenso cardiaco cronico sistolico che ricevono Ivabradina on top della terapia usuale hanno un calo del 18% di ospedalizzazioni per riacutizzazione di insufficienza cardiaca e morte cardiovascolare. Questo l’esito sostanziale del trial SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the I f Inhibitor Ivabradine Trial) presentato all’ European Society of Cardiology (ESC) Congress 2010 a Stoccolma. L’esito di questo trial segna un nuovo (E soprattutto definitivo!!) potenziale terapeutico nella terapia dello scompenso: la frequenza cardiaca. L’Ivabradina, infatti, come noto, è un farmaco che agisce in modo selettivo sul nodo seno atriale determinando un sostanziale calo della FC senza alterare l’inotropismo cardiaco. Lo SHIFT conferma in modo assolutamente chiaro l’importanza della FC nella fisiopatologia dello scompenso cardiaco e supporta la convinzione che la FC contribuisce in modo importante sull’outcome dei pazienti affetti da scompenso cardiaco. Il Dr Inder Anand (University of Minnesota, Minneapolis), intervenuto come discussant alla session di presentazione dello studio ha affermato che in pazienti con scompenso cardiaco, in ritmo sinusale, con FC>70 bpm, non in grado di tollerare ulteriori dosi di beta bloccante, l’aggiunta di Ivabradina sembra essere utile nel migliorare l’outcome. Ma vediamo brevemente e un po’ più in dettaglio cosa ha evidenziato lo SHIFT trial. Studio condotto in 677 centri, ha randomizzato 6.558 pazienti in classe NYHA tra II e IV, con EF70 bpm, con almeno una ospedalizzazione per riacutizzazione di insufficienza cardiaca nell’anno precedente, a ricevere Ivabradina (starting dose: 5 mg due volte al giorno) per ottenere FC comprese tra 50 e 60 bpm o placebo. Tutti i pazienti erano trattati al top del trattamento in accordo con le Linee Guida, con ACE inibitori o sartani, beta bloccanti, antialdosteronici e diuretici. Il follow-up medio è stato di 23 mesi. I pazienti che hanno ricevuto Ivabradina hanno mostrato un calo significativo dell’end-point primario dello studio (composito di morte cardiovascolare e riospedalizzazioni) del 18% e del 26% per gli end point secondari (morte per scompenso cardiaco e ospedalizzazione per peggioramento dell’insufficienza cardiaca). I benefici di Ivabradina appaiono più evidenti con l’aumento della FC. L’Hazard Ratio per l’end point primario è stato di 0.93 (95% CI 0.80-1.08) per i pazienti la cui FC basale partiva da meno di 77 bpm e 0.75 (95% CI 0.67-0.85) per quelli con FC basale oltre 77 bpm. La differenza tra i sottogruppi è risultata significativa (p=0.029). L’Ivabradina è stata in generale ben tollerata con una incidenza del 10% di bradicardia, fibrillazione atriale e turbe visive. Qualche critica? Come sempre… Gli investigatori dello SHIFT avrebbero dovuto arruolare pazienti in fase di stabilità clinica, portando prima ad una titolazione dei farmaci ottimale, in particolare riguardo l’assunzione di beta bloccanti. Nonostante queste indicazioni, solo il 23% dei pazienti assumeva dosi target di beta bloccanti e meno della metà (esattamente il 49% dei pazienti) assumeva poco più del 50% della dose target raccomandata dalle principali Linee Guida. Inoltre, almeno il 16% dei pazienti assumeva beta bloccanti di non dimostrata efficacia sulla sopravvivenza dei pazienti affetti da scompenso cardiaco. Solo il 3% dei pazienti era portatore di ICD e solo l’1% aveva un device per resincronizzazione cardiaca. Probabilmente la tearapia dei pazienti dello SHIFT non sarà stata massimale ma certamente delinea perfettamente la realtà clinica della maggioranza di questi soggetti e la mancanza di aderenza alle indicazioni e alle raccomandazioni delle Linee Guida sui trattamenti dello scompenso cardiaco. Ma un’importante passo in avanti è stato fatto… e il concetto della FC come target terapeutico non può più essere ignorato..Continueremo a tenervi aggiornati sull’argomento.

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