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Nuovi dati dal PLATO: la resitenza è stata già sconfitta?

Fonte: ESC Congress 2010, Stoccolma. 

Presentato all’ultimo congresso dell’ESC a Stoccolma una sottoanalisi dello studio PLATO che conferma che il ticagrelor non è influenzato dall’espressione della variante dell’allele che trascrive per il CYP2C19 che conferirebbe un calo del potere antiaggregante del clopidogrel, peggiorando l’outcome dei pazienti portatori. Lo studio, pubblicato in contemporanea su Lancet, ha inoltre evidenziato che il ticagrelor non è influenzato nemmeno da un’altra proteina variante (nel gene ABCB1) coinvolto nell’assorbimento del clopidogrel. Lo studio è stato presentato dal Dr Lars Wallentin che ha affermato che questi risultati erano previsti e che l’uso del ticagrelor porterebbe inevitabilmente all’omissione dei test genetici proposti anche da importanti organi controllori (FDA). Contemporaneamente, sempre sullo stesso numero di Lancet, anche se non presentato al Congresso, uno studio analogo ha coinvolto i pazienti arruolati nel TRITON-TIMI 38 trial utilizzando il prasugrel, con risultati analoghi. Il sottostudio del PLATO è stato eseguito allo scopo di indagare il ruolo dei polimorfismi genetici del CYP2C19 e dell’ABCB1 sull’efficacia e la safety del ticagrelor vs clopidogrel. Dei 18.624 pazienti originali nel PLATO, "solo" 10.285 hanno eseguito il profilo genetico. L’end point primario dello studio (ricordiamo essere un end point composito di morte CV, stroke e infarto miocardico) si è verificato nel gruppo ticagrelor indipendentemente dalla presenza degli alleli ipofunzionanti, al contrario che per clopidogrel (8.6% ticagrelor vs 11.2% clopidogrel negli ipofunzionanti p=0.038 e 8.8% ticagrelor vs 10% clopidogrel nei pazienti senza tali varianti con p=0.0608). Si è tuttavia osservata, per quanto riguarda il clopidogrel, che la maggior parte degli eventi in tale gruppo di trattamento si sono verificati nei primi 30 giorni e che, dopo tale periodo non si sono più osservate differenze significative tra i portatori degli alleli ipofunzionanti e i non portatori. Questi risultati sono in linea con un terzo studio presentato all’ESC, una nuova analisi del CURE che ha evidenziato una sostanziale equivalenza tra i pazienti trattati con clopidogrel cronicamente (long-term therapy) portatori e non portatori degli alleli ipofunzionanti. Questi nuovi dati hanno indotto diversi opinion leader ad affermare che l’uso di antiaggreganti sempre più efficaci ha portato ad un miglioramento del trattamento dei pazienti con sindrome coronarica acuta e dopo posizionamento di stent, con ottima safety e con minori timori riguardo eventuali resistenze, rendendo i test genetici sui pazienti meno importanti, almeno al momento. Diverso, e certamente anche più controverso, è invece l’analisi del genotipo dell’ABCB1, coinvolto nell’assorbimento e trasporto del clopidogrel. Chiaramente sia il PLATO che il TRITON TIMI 38 hanno mostrato la non influenza del genotipo dell’ABCB1 su ticagrelor e prasugrel, ma hanno fornito dati contrastanti sui pazienti che assumevano clopidogrel. Se chiaramente il TRITON TIMI 38 ha evidenziato che l’omozigosi TT (low-expression genotype) ha aumentato il rischio di eventi avversi probabilmente attraverso un calo del potere antiaggregante di clopidogrel, il PLATO ha invece suggerito che l’omozigosi CC (High-expression genotype) portava ugualmente ad un aumentato rischio di eventi, cosa che al momento non trova valide spiegazioni. Come sempre seguiremo attentamente gli sviluppi, che si prevedono essere tanti e… molto dibattuti..

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