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Doppia terapia antiaggregante...perchè smettere?

Fonte: Circulation 2010;122;1017-1025.

E’ nota a tutti l’importanza della doppia terapia antiaggregante dopo impianto di stent. L’avvento dei DES ha rivoluzionato l’approccio all’interventistica coronarica riducendo in modo sostanziale la restenosi intrastent rispetto ai tradizionali BMS (bare metal stent). Tuttavia, nonostante gli indubbi vantaggi, i DES non sono immuni da complicanze, in particolare la trombosi intrastent, che si attesta, a seconda delle casistiche, tra l’1 e il 2%, evento spesso catastrofico per il paziente. La doppia terapia antiaggregante (DAT), composta da una tienopiridina e aspirina, migliora gli outcomes dei pazienti sottoposti a stent. Un precoce abbandono di tale terapia sottopone al contrario i pazienti a rischi peggiorandone l’outcome. Conseguentemente, le raccomandazioni attuali per i pazienti con coronaropatia e sottoposti ad impianto di DES (Sirolimus e Paclitaxel), indicano che la doppia terapia antiaggregante dovrebbe essere continuata per 12 mesi almeno e successivamente dovrebbe essere continuata la sola aspirina “all life long”. Un precoce abbandono di tale terapia dovrebbe essere considerato solo in caso di rischio di sanguinamento maggiore (che superi il rischio trombotico dello stent) o in caso di procedure invasive maggiori che non possano essere in alcun modo procrastinate. L’oggetto di questo studio, ad opera di Gonzales e Coll, è stato di indagare i predittori di abbandono precoce della doppia terapia antiaggregante durante il primo anno dall’impianto di DES. I 1.622 pazienti sono stati contattati a 3-6-9 e 12 mesi dall’impianto ed interrogati riguardo l’assunzione della DAT. 234 pazienti (Il 14% del campione) ha interrotto la DAT definitivamente o temporaneamente durante il follow-up considerato, prevalentemente il clopidogrel (182 pazienti: 11.8%). L’interruzione della DAT è rimasto costante in tutti i trimestri considerati (oscillando tra il 3 e il 3.5%). La mortalità è stata significativamente maggiore tra i pazienti che hanno abbandonato, anche temporaneamente, la terapia, in particolare nei primi tre mesi (12% vs 4.9%). Le cause principali del precoce abbandono sono state accertate in 218 pazienti: di questi, 109 (6.7%) ha abbandonato la terapia antiaggregante per sanguinamento o procedure invasive anche se solo la metà di questi eventi o procedure chirurgiche era di tipo maggiore secondo le definizioni degli Autori. I predittori di sanguinamento sono stati una anamnesi positiva per precedenti eventi emorragici maggiori (OR 3.77, 95% CI 1.41-10.03), insufficienza renale cronica (OR 2.81, 95% CI 1.48-5.34) e vasculopatia periferica (OR 1.78, 95% CI 1.01-3.15). In 70 pazienti (4.3%) il motivo dell’abbandono della terapia è stata una decisione presa dal Medico di fiducia, non correlata alla presenza di sanguinamento. Questo aspetto è stato per lo più predetto da una concomitante terapia anticoagulante orale (OR 3.88, 95% CI 1.26-11.98), che poteva aumentare il rischio di sanguinamento di questi pazienti e la mancanza di istruzioni precise su tale terapia (OR 2.8, 95% CI 1.23-6.36). Solo 39 pazienti (2.4%) hanno interrotto almeno un antiaggregante di loro spontanea volontà. I maggiori predittori tra questi pazienti sono stati le condizioni socio-economiche, l’essere immigrato (OR 3.78, 95% CI 1.2-11.98) e il consumo di sostanze psicotrope (OR 2.58, 95% CI 1.3-5.12). Gli Autori hanno concluso che l’interruzione totale o parziale della DAT in modo permanente o temporaneo dopo impianto di DES è prevalentemente correlato a decisioni mediche o personali dei pazienti e spesso non associate a sanguinamenti maggiori o a procedure chirurgiche maggiori non procrastinabili. Nell’editoriale pubblicato sullo stesso numero, si è sottolineato il fatto che le percentuali riscontrate in questo studio sono comunque in miglioramento rispetto a studi precedenti e che questo può riflettere una maggior attenzione, una miglior educazione del paziente e forse anche una miglior selezione dello stesso.

Titolo originale: Background, Incidence, and Predictors of Antiplatelet
Therapy Discontinuation During the First Year After Drug-Eluting Stent Implantation

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