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Nuova Consensus sulla terapia antiaggregante: finalmente qualche risposta sui test di aggregometria!

Fonte: J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;919-933.

Importante documento pubblicato sull’ultimo numero di JACC riguardo la terapia antiaggregante con Clopidogrel e su come monitorizzare il grado di antiaggregazione raggiunto dai pazienti in trattamento in particolari condizioni patologiche (Compreso dopo impianto di stent coronarico).
Ecco cosa portarci a casa:
1 -  Gli studi di aggregometria che hanno testato la funzione piastrinica in pazienti in trattamento con Clopidogrel hanno evidenziato una variabilità nella risposta al farmaco e quindi al grado dell’inibizione della aggregazione piastrinica. Un alto livello di reattività piastrinica all’ADP è associato ad un aumento di incidenza di fenomeni ischemici.
2 -  La generazione insufficiente del metabolita attivo di Clopidogrel è il principale meccanismo di iporesponsività al farmaco. Le ragioni di ciò vanno ricercate prevalentemente attraverso un ridotto assorbimento intestinale del farmaco, alla variabilità nell’attività degli isoenzimi P450 e dall’interazione farmaco-farmaco (Es. con PPI). Altro meccanismo importante è la variabilità allelica che coinvolge il CYP2C19.
3 - I test di aggregazione piastrinica in combinazione o meno all’analisi genetica riguardo al polimorfismo del CYP2C19 possono essere utili nell’identificare pazienti iporesponsivi alla terapia antiaggregante e pertanto più a rischio di recidive ischemiche. Si necessita tuttavia di studi randomizzati mirati per definire con esattezza le strategie più idonee da applicare.
4 - Un evento trombotico in pazienti in terapia con clopidogrel non implica necessariamente la resistenza al farmaco (Anche perché sarebbe impossibile la prevenzione di tutti i potenziali eventi ischemici da parte di un singolo farmaco). La definizione di resistenza (O meglio iporesponsività) dovrebbe essere il fallimento dell’agente antiaggregante sul bersaglio su cui deve agire (in questo caso una insufficiente inibizione dell’aggregazione piastrinica).
5 - Attualmente, nel setting post PCI si definisce elevata reattività piastrinica A): Un platelet reactivity index >50% determinato con metodica vasodilator stimulated phosphoprotein-phosphorylation (VASP-P) analysis. B) >235 a 240 P2Y12 reaction units al VerifyNow P2Y12. C) >46% maximal 5 µmol/L ADP-aggregazione-indotta. D) >468 agg unità/min in risposta all’ADP all’analisi mediante Multiplate analyzer.
6 - Nessuno studio di grandi dimensioni ha dimostrato che le modifiche della terapia antiaggregante sulla base dei valori riportati al punto 5 abbiano in qualche modo migliorato l’outcome dei pazienti. Vi sono studi in corso con il VerifyNow per verificare questo aspetto.

I test di aggregometria per determinare la miglior strategia antiaggregante dovrebbero essere impiegati con storia di trombosi intrastent o pazienti considerati ad elevato rischio. Ancora non trovano indicazione, al momento, come strategia routinaria.

Titolo originale: Consensus and Future Directions on the Definition of HighOn-Treatment Platelet Reactivity to Adenosine Diphosphate
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