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Gestione dell'embolia polmonare submassiva: fibrinolisi si o no?

Fonte: Circulation 2010;122;1124-1129.

Bel “Clinician Update”ad opera di Golghaber sul management dell’embolia polmonare submassiva. Il tromboembolismo venoso è il terzo più comune disordine cardiovascolare dopo l’infarto miocardico e lo stroke, con una mortalità che supera il 15% nei primi tre mesi post-diagnosi. La morte sopravviene per lo più per deterioramento della funzione ventricolare destra ed i sopravvissuti ad una embolia polmonare acuta rimangono a rischio di sviluppare un'ipertensione polmonare cronica tromboembolica. I pazienti che all’esordio della patologia hanno normale pressione arteriosa e una conservata funzione ventricolare destra hanno generalmente una prognosi eccellente, al contrario dei pazienti che si presentano con shock cardiogeno, sincope, ipotensione o arresto cardiaco. Pazienti normotesi con concomitante disfunzione ventricolare destra sono generalmente a rischio di eventi avversi e tale entità clinica è appunto definita come embolia polmonare sub massiva. L’aumento delle proteine cardiospecifiche (In particolare della troponina) e del BNP in tale setting di pazienti, conferisce un fattore aggiuntivo di rischio e una prognosi sfavorevole. L’aspetto forse più dibattuto nell’embolia polmonare sub massiva rimane tuttavia il trattamento in acuto. Ancora dubbi, stando in particolare anche alle Linee Guida sull’argomento, rimangono sull’utilità della terapia fibrinolitica. In effetti, l’American College of Chest Physician, nelle Linee guida del 2008, aveva incluso la fibrinolisi come una opzione di trattamento per i pazienti affetti da embolia polmonare sub massiva purchè a basso rischio di sanguinamento (Classe 2B). L’FDA ha approvato il tPA 100 mg come terapia di scelta, da somministrare in 2 ore, nell’embolia polmonare massiva. Pertanto, almeno allo stato attuale, l’indicazione di tale trombolitico è da considerare off-label nell’embolia polmonare sub massiva. In questa Review Goldhaber analizza gli ultimi dati sull’argomento enfatizzando il ruolo di questa “embolectomia medica” in particolare dando risalto agli effetti emodinamici sul circolo polmonare che tale terapia può avere. Evidenze importanti (Lo studio MUPPET-3 e vari studi prospettici) hanno dimostrato come la fibrinolisi abbassi in modo duraturo e significativo la pressione del circolo polmonare rispetto alla sola terapia eparinica (rispettivamente 22 mmHg vs 2 mmHg sulla sistolica polmonare) a sei mesi dall’evento, associato a un calo della mortalità totale, mortalità intraospedaliera e della capacità funzionale dei pazienti (deterioramento delle condizioni cliniche dovute a failure ventricolare destro con necessità di una escalation terapeutica). L’uso della terapia trombolitica risulta utile in particolare se somministrata precocemente, rimanendo tuttavia utile fino a 14 giorni dopo l’evento acuto. Nella Fig. abbiamo riportato l’algoritmo di trattamento proposto in caso di embolia polmonare submassiva. Siamo in attesa dei risultati dello studio PEITHO (The Pulmonary Embolism International Thrombolysis Trial), randomizzato controllato, che coinvolgerà 1.000 pazienti in 12 paesi, iniziato nel 2007 ed i cui risultati sono attesi nel 2013 per chiarire meglio il ruolo della terapia trombolitica in pazienti affetti da embolia polmonare.

Titolo originale: Management of Submassive Pulmonary Embolism

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