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Trattamento antitrombotico associato nel paziente con FA: aumentano i rischi senza benefici

Fonte: Arch Intern Med 2010.

Un recente studio danese dimostra come nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) la terapia combinata con warfarin, aspirina e clopidogrel e’ associata ad un grave aumento del rischio di sanguinamento, senza che tale combinazione di trattamento induca una significativa riduzione del rischio di ictus ischemico. Lo studio ha coinvolto pazienti ricoverati per FA tra il 1997 e il 2006, la cui terapia in dimissione è stata warfarin, aspirina e clopidogrel da soli o in combinazione. Sono stati identificati un totale di 118.606 pazienti di cui 82.854 (69,9%) hanno avuto almeno una prescrizione di warfarin , aspirina o clopidogrel dopo la dimissione. Durante un follow-up medio di 3,3 anni, 13.573 pazienti (11,4%) ha subito un ricovero o un decesso a causa di sanguinamento, con 12.191 (10,3%) un sanguinamento fatale e 1.381 (1,2%) un’emorragia fatale. La maggior parte sono stati eventi di sanguinamento gastrointestinale. I tassi più elevati sono stati osservati in pazienti trattati con clopidogrel e warfarin insieme e in quelli trattati con tutti e tre gli antitrombotici. Ma non sembrava esserci un vantaggio significativo di una terapia di combinazione sull'incidenza di ictus ischemico.

Effetto di antitrombotici multipli su di grave sanguinamento e di ictus ischemico

Antitrombotici

Ricovero in ospedale o di morte a causa di sanguinamento (% per anno)

HR (IC 95%) per emorragia (warfarin come riferimento)

HR (IC 95%) per l'ictus ischemico (warfarin come riferimento)

Warfarin

3,9

1,0

1,00

Aspirina

3,7

0,93 (0,88-0,98)

1,83 (1.73-1.94)

Clopidogrel

5,6

1,06 (0,87-1,29)

1,86 (1,52-2,27)

L'aspirina + clopidogrel

7,4

1,66 (1.34-2.04)

1,56 (1,17-2,10)

Warfarin + aspirina

6,8

1,83 (1.72-1.96)

1,27 (1,14-1,40)

Warfarin + clopidogrel

13,9

3,08 (2,32-3,91)

0,70 (0,35-1,40)

Warfarin + aspirina + clopidogrel

15,7

3,70 (2,89-4,76)

1,45 (0,84-2,52)

Gli autori concludono che in circostanze di vita reale la terapia combinata è associata ad un rischio molto maggiore di emorragie gravi; l'importanza di evitare il sanguinamento è sottolineata dall’aumentato rischio di morte dopo un episodio di sanguinamento non fatale e dalla mancanza di beneficio nel prevenire l'ictus ischemico. Di conseguenza, la terapia di combinazione dovrebbe essere considerata attentamente e dovrebbe essere dato solo per il piu’ breve tempo possibile. L’autore aggiunge che la combinazione più utilizzata nei pazienti con cardiopatia ischemica e FA è aspirina e warfarin ma tale combinazione più che raddoppia il rischio di grave sanguinamento rispetto al warfarin da solo, pur non garantendo alcun sicuro beneficio aggiuntivo rispetto warfarin in monoterapia; la sua raccomandazione sarebbe quella di prendere solo il warfarin. Nei pazienti sottoposti a stent il consiglio migliore, è quello di utilizzare la terapia tripla per il più breve tempo possibile e pertanto evitando stent medicati.

Fonte Hansen ML Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010.

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