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Primo "confronto" tra prasugrel e ticagrelor: implicazioni cliniche?

Fonte: Int J Cardiol 2010.

Una meta analisi condotta su prasugrel e clopidogrel nel pazienti con ACS ha suggerito che prasugrel può essere associato con un minor numero di trombosi dello stent , mentre ticagrelor provoca un minor numero di complicanze emorragiche. Per il confronto attuale tra prasugrel e ticagrelor in pazienti con ACS sono stati inclusi tre studi randomizzati per un totale di 32.893 pazienti: il Disperse -2 e il PLATO - studi di confronto ticagrelor vs clopidogrel e il TRITON - TIMI 38 studio di confronto tra prasugrel e clopidogrel. I risultati hanno mostrato che, nel complesso, i dati di prasugrel e ticagrelor hanno mostrato superiorità a clopidogrel nel ridurre gli eventi, senza alcuna differenza significativa di ictus e sanguinamento maggiore, nonostante sia piu’ frequente la sospensione del famaco.

vs risultati di 12 mesi : prasugrel, ticagrelor o clopidogrel

Risultato

OR (95% CI)

p

Morte / MI / ictus

0,83 ( 0,77-0,89 )

<0,001

Morte

0,83 ( 0,74-0,93 )

0,001

MI non fatale

0,79 (0.73-0.86)

0,001

ictus non fatale

1,12 ( 0,91-1,38 )

0,28

trombosi dello stent

0,61 (0.51-0.74)

<0,001

Sanguinamento maggiore

1,09 (0.99-1.21)

0,08

la sospensione del farmaco

1,12 ( 1,05-1,19 )

<0,001

Nel confronto testa a testa di prasugrel e ticagrelor non ci sono state differenze significative nella riduzione degli eventi. Ma il rischio di trombosi da stent definita probabile è stata significativamente più bassa con prasugrel, a scapito di un maggiore rischio di sanguinamento TIMI maggiore.

risultati di 12 mesi : prasugrel vs ticagrelor

Risultato

OR (95% CI)

p

Morte / MI / ictus

0,99 ( 0,86-1,13 )

0,86

Morte

1,22 ( 0,96-1,55 )

0,11

Nonfatale

0,89 ( 0,75-1,06 )

0,20

ictus non fatale

0,86 (0.55-1.33)

0,49

trombosi dello stent

0,64 ( ,43-,93 )

0,02

Sanguinamento maggiore

1,43 (1.10-1.85)

0,007

la sospensione del farmaco

1,03 ( 0,88-1,19 )

0,73

Gli autori dicono che questi risultati potrebbero aiutare a guidare il medico nella scelta tra clopidogrel, prasugrel o ticagrelor. Prasugrel sembra più efficace del ticagrelor nel prevenire la trombosi dello stent , ma senza avere altri benefici clinici, e pur potendo aumentare il rischio di sanguinamento. Di conseguenza, potrebbe essere usato soprattutto in pazienti con SCA sottoposti a PCI con uno o più stent medicato da iniziare solo al momento della PCI ma non prima, in modo da ridurre al minimo l’eventuale sanguinamento associato a by pass chirurgico. I pazienti con precedenti trombosi da stent o con una malattia coronarica complessa potrebbe beneficiare di prasugrel. Al contrario, ticagrelor potrebbe essere iniziato molto prima di PCI e può rivelarsi anche più vantaggioso nei pazienti con moderato aumento del rischio di sanguinamento, specialmente prima di ospedalizzazione e prima di una angiografia coronarica; la sua breve emivita si traduce in un  tasso accettabile di emorragia se il paziente è sottoposto a cardiochirurgia durante lo stesso ricovero. Infine, entrambi questi agenti devono essere evitati nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento, come quelli con precedenti stroke, eta’ avanzata o severa insufficienza renale, dove clopidogrel, solo o in combinazione con l'aspirina, continuerà a mantenere un ruolo dominante.

Fonte Biondi-Zoccai G, Adjusted indirect comparison meta-analysis of prasugrel versus
ticagrelor for patients with acute coronary syndromes. Int J Cardiol 2010.

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