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AHA/ASA: nuovi aggiornamenti sulle linee guida di prevenzione secondaria dell’ictus

Fonte: Stroke 2010 DOI:10.1161/STR.0b013e3181f7d043

 Il 21 ottobre sono stati pubblicati on line i nuovi aggiornamenti delle linee guida di prevenzione secondaria dell’ictus American Heart Association / American Stroke Association. Particolare attensione e’ stata data alle nuove raacondazione relative alla sindrome metabolica e al riconoscimento dello stentig per la gestione della stenosi carotidea sintomatica.
Fra i punti innovativi si ricorda: Raccomandazione per la prevenzione nel paziene con sindrome metabolica: Per evitare un ictus o un  attacco ischemico transitorio (TIA) nei pazienti con sindrome metabolica, i medici devono curare i singoli componenti della sindrome che sono anche i fattori di rischio dell ictus, in particolare la dislipidemia e l ipertensione. Inoltre, la gestione dei pazienti con sindrome metabolica dovrebbe includere la consulenza su dieta, esercizio fisico e perdita di peso per ridurre i rischi vascolari. Nello studio WASID (Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease)  i partecipanti con sindrome metabolica avevano una maggiore probabilità di avere un ictus, infarto miocardico o morte vascolare nei 1,8 anni di follow-up rispetto ai partecipanti senza sindrome metabolica (HR 1,6, IC 95% 1,1-2,4, p = 0,0,097 mila). I pazienti con la sindrome sono stati anche ad aumentato rischio di ictus ischemico da sola (HR 1,7, IC 95% 1,1-2,6, p = 0,012). Tea/ stenting: L’endoarteriectomia carotidea è raccomandata nei pazienti sintomatici con stenosi di alto grado (70% -99%) se la morbidità perioperatoria e il rischio di mortalità è stimato a meno del 6%, così come per quelli con stenosi moderata (50% -69%); né lo stenting né la chirurgia son raccomandata per stenosi inferiore al 50%. Lo stenting dell'arteria carotidea è indicata come alternativa alla chirurgia per pazienti sintomatici a rischio medio o basso di complicazioni associate con l’ intervento endovascolare quando l’ imaging non invasivo suggerisce che il diametro del lume della carotide interna è ridotta > 70% (o> 50% per cateterismo cardiaco). Per alcuni pazienti sintomatici con stenosi carotidea di alto grado e fattori che rendono endoarteriectomia carotidea non favorevoli, come la radioterapia precedente o una precedente chirurgiai alcune condizioni mediche che aumentano il rischio per la chirurgia, lo stenting dell'arteria carotide è un'alternativa ragionevole. Lo Stenting appare ragionevole se effettuata da operatori con morbilità e mortalità periprocedurale del 4% al 6%. La fibrillazione atriale: le nuove raccomandazioni sulla gestione della fibrillazione atriale (AF) sono basate sui dati della the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE); un braccio dello studio che ha confrontato l'aspirina con clopidogrel ed Aspirina nei pazienti con FA, che erano considerati non idonei per la terapia antagonista della vitamina-K. I risultati della sperimentazione hanno mostrato sanguinamento meno stroke ma piu’ sangionamento con aspirina più clopidogrel + aspirina vs solo. Nelle nuove linee guida l'aspirina rimane il trattamento di scelta per i pazienti con fibrillazione atriale che hanno una controindicazione chiara aìlla terapia con warfarin , ma  che sono in grado di tollerare la terapia antiaggregante piastrinica.La combinazione di clopidogrel e aspirina insieme comporta un rischio di sanguinamento simile al warfarin e quindi non è consigliato per coloro che hanno una controindicazione al farfari. Un'altra nuova raccomandazione è che per i pazienti con AF, che sono ad alto rischio di recidiva di ictus, ma che richiedono l'interruzione temporanea della terapia anticoagulante orale e’ ragionevole utilizzare un periodo di terapia ponte a con eparina a basso peso molecolare. Si ricorda che quete nuove linee guida AF sono state scritte prima approvazione regolamentare della inibitore della trombina per via orale dabigatran. Ancora interessante e’ una nuova raccomandazione riguardante il controllo della pressione arteriosa, suggerendo che per i pazienti con ictus o TIA a causa di una stenosi di un'arteria intracranica dal 50% al 99% ci debba  essere un controllo a lungo termine di BP <140/90 mm Hg e un livello di colesterolo totale <200 mg / dL . Per ulteriori interessanti dettagli si suggerisce di scaricare le Linee Guida dal sito segnalato

Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack. A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010; DOI:10.1161/STR.0b013e3181f7d043. Available at: http://stroke.ahajournals.org

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