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Quando l'embolia è paradossa.

Fonte: Circulation 2010;122;1968-1972.

Bello questo Clinician Update dal titolo “Paradoxical Embolism” redatto nientepopodimenoche da Maron, Shekar e Goldhaber e pubblicato sull’ultimo numero di Circulation. Lo stroke criptogenetico rende conto di circa il 40% di tutti gli eventi cerebrovascolari , nonostante il miglioramento e l’ottimizzazione delle tecniche di diagnosi. Tra le varie cause di stroke criptogenetico, i cardioembolismi possono rappresentare cause significativamente importanti. Tra queste si ricordano i tumori cardiaci, gli strands valvolari (es. le escrescenze di Lambl), le placche aterosclerotiche aortiche, sia dell’aorta ascendente che dell’arco aortico e i tromboembolismi venosi che, associati ad anomalie cardiache, possono portare ad embolizzazione sistemica tra cui l’embolia cerebrale. La più comune fonte di embolia paradossa è senza dubbio il Forame Ovale Pervio (PFO). Il Clinician Update ripercorre i principali meccanismi fisiopatologici di embolia paradossa, rivedendone pregi e difetti del trattamento medico e percutaneo. Proviamo a riassumere brevemente i principali passaggi. I principali meccanismi di embolia paradossa attraverso il PFO risultano essere:

Il passaggio attraverso il PFO di una embolia venosa (vedi Figura) Una trombogenicità locale indotta dal PFO e/o da un concomitante aneurisma del setto interatriale (ASA) Formazioni di trombosi atriali dovute a malattia aritmica atriale spesso associata alla presenza di PFO/ASA.

Di sicuro, la presenza di PFO+ASA ha mostrato una ricorrenz di stroke 4 volte superiore durante un follow-up di 4 anni rispetto al solo PFO (Rispettivamente 19.2% vs 5.6%). I principali fattori predittivi di stroke sembrano essere:

PFO larghi (>4 mm determinati alla dilatazione con pallone in sede di emodinamica) Una rete di Chiari esuberante Una lunghezza del tunnel del PFO>14 mm

Che fare? Più o meno nulla in prevenzione primaria. Qualcuno ha speculato sul fatto che la chiusura del PFO in prevenzione primaria sia appropriata in pazienti ad elevato rischio (largo PFO associato ad ASA, con shunt destro-sin spontaneo, rete di Chiari prominente e con coagulopatie documentate). Questa ipotesi, tuttavia, non è mai stata dimostrata. In prevenzione secondaria la terapia antitrombotica con warfarin o ASA è raccomandata in pazienti con PFO per prevenire le ricorrenze di stroke. La chiusura percutanea dovrebbe essere limitata a pazienti considerati ad elevato rischio. Buona lettura a tutti.

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