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Tienopiridine-PPI...Consensus ACC/AHA on line!!

Fonte: JACC on line.

Nuovo Expert Consensus Document redatta dalla AHA/ACCF/ACG (American College of Gastroenterology) sull’associazione PPI-Tienopiridine ancora presente solo online su JACC. Vediamo cosa portare a casa:

Clopidogrel riduce significativamente gli eventi cardiovascolari maggiori rispetto al placebo o aspirina. La doppia terapia antiaggregante con clopidogrel e aspirina, rispetto a sola aspirina, riduce gli eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti con cardiopatia ischemica, e riduce la trombosi intrastent, ma non è raccomandata di routine per i pazienti con precedente ictus ischemico a causa del rischio di sanguinamento. Clopidogrel da solo, aspirina da sola e la loro combinazione sono tutti associati ad un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale. I pazienti con precedente sanguinamento gastrointestinale sono a più alto rischio di recidiva di sanguinamento durante la terapia antiaggregante. Altre caratteristiche cliniche che aumentano il rischio di emorragia gastrointestinale includono l'età avanzata, l’uso concomitante di anticoagulanti, di steroidi, o farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) inclusa l'aspirina, e l’infezione da Helicobacter pylori. Il rischio di sanguinamento gastrointestinale aumenta prorzionalmente al numero dei fattori di rischio. L’uso di un PPI o di un antagonista del recettore H2 (H2RA) riduce il rischio di sanguinamento gastrointestinale superiore rispetto a nessuna terapia. Gli Inibitori della pompa protonica riducono il sanguinamento gastrointestinale più efficacemente di quanto non facciano gli H2RAs. I PPI sono raccomandati per ridurre i sanguinamenti del tratto gastrointestinale nei pazienti con una storia di sanguinamento gastrointestinale. I PPI sono appropriati in pazienti con multipli fattori di rischio per sanguinamento gastrointestinale che necessitano di terapia antiaggregante. L'utilizzo di routine di PPI o di H2RA non è raccomandato per i pazienti a basso rischio di sanguinamento gastrointestinale superiore, che hanno molto meno potenziale di beneficiare di una terapia profilattica. Le decisioni cliniche per quanto riguarda l'uso concomitante di inibitori della pompa protonica e tienopiridine devono bilanciare i rischi e i benefici complessivi, considerando sia complicazioni CV e GI. Gli studi di farmacodinamica e farmacocinetica, utilizzando test di aggregazione piastrinica come end point, suggeriscono che l'uso concomitante di clopidogrel e PPI riduce gli effetti antipiastrinici del clopidogrel. La prova più forte di interazione è tra omeprazolo e clopidogrel. Non è dimostrato che tali risultati si traducono in differenze clinicamente significative. Studi osservazionali e un unico studio clinico randomizzato (RCT) hanno dimostrato risultati non univoci sugli svantaggi dell’associazione tienopiridine e PPI. Una interazione clinicamente importante non può essere esclusa, in particolare in alcuni sottogruppi, come ad esempio come i poor metabolizers di clopidogrel.     In pazienti stabili che vengono sottoposti ad angioplastica coronarica e stent e che sono ad elevato rischio gastrointestinale si dovrebbe valutare bene il tipo di rivascolarizzazione ed il corretto impiego di materiali (BMS o DES). Il ruolo dei test di funzione piastrinica nella gestione della terapia con tienopiridine e PPI non è ancora stata stabilita.
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