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Ivabradina e beta bloccante: nello scompenso si cambia "ritmo"!!

Fonte: Congresso SIC 2010.

Nuove evidenze nella gestione terapeutica dello scompenso cardiaco e della coronaropatia sono state presentate durante il congresso SIC 2010. Il focus è stato sulle nuove evidenze provenienti dallo studio SHIFT, presentate da Luigi Tavazzi, in cui è stato possibile osservare come il trattamento con ivabradina di 6.558 soggetti con scompenso cardiaco in classe NYHA II (50%) e III-IV (50%), con FE inferiore a 35% e con una ospedalizzazione per scompenso nell'anno precedente, ha mostrato un beneficio aggiuntivo alla optimal therapy del 18% sull'end point principale combinato di morte cardiovascolare + ospedalizzazione per scompenso. Significative le differenze tra ivabradina e placebo anche sulle morti per scompenso (-26%) e sull'ospedalizzazione per scompenso (-26%). Se si pensa, come emerge dai principali registri sull'insufficienza cardiaca a livello europeo, che oltre metà dei pazienti scompensati mantiene una FC maggiore di 70 bpm nonostante siano per la maggior parte in terapia con beta bloccanti il beneficio potenziale di ivabradina è enorme. Risulta chiaro dalla metanalisi di McCalister che la mortalità nello scompenso è funzione della riduzione della FC ma, come emerge anche dallo studio SHIFT, sia l'impiego del beta bloccante che, soprattutto, il dosaggio non raggiungono quasi mai il livello ottimale. Esiste un problema grave, quindi, che deve essere affrontato per ridurre la mortalità nello scompenso. Ferrari, poi, ha sottolineato come agire con ivabradina sulla FC consenta di andare ad agire su una variabile fondamentale per un muscolo che, per numero di battiti giornalieri, deve fare i conti con l'ottimizzazione delle proprie risorse energetiche e strutturali per preservarsi e non alterare la propria struttura e funzionalità. Per questo, in questi soggetti scompensati, è fondamentale controllare la FC e ridurla al di sotto dei 65-70 bpm. Andrea Macchi, del San Raffaele di Milano, è entrato nello specifico della pratica clinica nella gestione di beta bloccante e ivabradina nei soggetti scompensati. Ivabradina ha dimostrato un'ottima sicurezza in associazione con beta bloccante, dimostrata sia nello studio BEAUTIFUL che nello studio SHIFT. Ivabradina non agisce sul tono vascolare arterioso, non abbassa la pressione, non ha le controindicazioni dei beta bloccanti nei soggetti con insufficienza respiratoria e non da i problemi di astenia o erettili. Macchi ha anche mostrato dati di una esperienza di Volterrani et al, dove si vede che, in soggetti scompensati, il trattamento combinato di beta bloccanti e ivabradina ottiene un risultato ottimo ma inferiore all'ivabradina da sola in soggetti intolleranti al beta bloccante o con dosaggio basso di beta bloccante. Anche in soggetti in dialisi, con profonde ipertrofie ventricolari sinistre e pregressi interventi di riperfusione, la FC fa la prognosi e l'impiego di ivabradina ha dimostrato, in uno studio di Gennaro Cice et Al, di non alterare la pressione arteriosa (molto importante in soggetti in dialisi) e di portare i pazienti, inizialmente in classe NHYA III e IV, in classe I e II in un periodo di 6 mesi. In questi giorni, anche l'AIFA ha allargato la prescrivibilità di ivabradina anche ai soggetti scompensati non adeguatamente controllati con beta bloccanti oltre che negli anginosi.

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