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Quale è la durata ottimale della terapia anticoagulante dopo un tromboembolismo venoso?

Fonte: Circulation 2011; 123: 664-667.

Goldhaber ha colpito ancora...Dopo le splendide review che vi abbiamo presentato sull'embolia paradossa e sul trattamento dell'embolia polmonare sub-massiva  eccolo ancora protagonista con un bel Clinial Update su un argomento sempre molto interessante e spesso fonte di grandi discussioni. Quale è la durata ottimale della terapia anticoagulante dopo un episodio di tromboembolismo? Diciamocelo francamente, noi qui siamo un pochino suoi fans.. Ma veniamo all'articolo in questione, apparso sull'ultimo numero di Circulation. Al di là di ripercorrere i principali fattori di rischio per tromboembolismo venoso (figura 1) si propongono fondamentalmente due strategie di trattamento anticoagulante: la prima, la cosiddetta population-based strategy, che dicotomizza i tromboembolismi in due grandi famiglie, provocate o idiopatiche e la seconda strategia, la individualized strategy che cerca di ottimizzare la durata della TAO a seconda del profilo di rischio individuale. E' chiaro che la prima strategia è più semplice ed economica, non portando fondamentalmente ad analisi che mirano a stratificare il rischio di ricorrenze. La forza di tale strategia è, tuttavia, anche il suo lato debole in quanto soggetti con VTE provocata potrebbero comunque essere ad elevato rischio di recidive (ma fare TAO per poco tempo) o pazienti con VTE idiopatica potrebbero ricevere anticoagulazione a vita nonostante siano a basso rischio di recidive. La stategia individualizzata mira invece a quantificare il rischio attraverso una serie di esami estesi e costosi che mirano a stratificare l'assetto trombofilico di ogni singolo paziente. Soggetti con Lupus anticoagulant, deficit di proteina C e S e gli omozigoti per il fattore V di Leiden o mutazioni del gene della protrombina sono tutte alterazioni che predispongono alla ricorrenza di VTE dopo interruzione della TAO. Di particolare interesse è anche il dosaggio seriato del D-Dimero durante e dopo l'interruzione della terapia anticoagulante (prognosticamente sfavorevole). La review si conclude con una bella e pratica flow-chart di trattamento, che ovviamente vi proponiamo, e che propone in realtà un approccio ibrido delle due strategie e che nasce dal fatto che la maggior parte dei pazienti che incontriamo si trova in una zona grigia di difficile gestione.

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