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Come somministrare i diuretici nello scompenso in classe IV: suggerimenti dal DOSE trial

Fonte: N Engl J Med 2011; 364:797-805.

Dopo anni di preoccupazione sul fatto che alte dosi di diuretici nello scompenso in classe IV potessero compromettere i reni e perfino la sopravvivenza rispetto a bassi dosaggi e dopo anni di incertezze sull'efficacia del bolo intermittente rispetto alla somministrazione continua, un nuovo trial randomizzato di recente pubblicazione potrebbe fornire nuovi suggerimenti di pratica clinica. Il DOSE trial e’ stato pubblicato il 3 marzo sul New England Journal Of Medicine: nello studio sono stati considerati pazienti con scompenso acuto classe IV randomizzati a due dosaggi di diuretico e due metodi di somministrazione (bolo o infusione continua). I pazienti arruolati dovevano avere una storia di scompenso cardiaco cronico già in trattamento con almeno un diuretico (80-240 die di furosemide o di un diuretico equivalente). I pazienti arruolati venivo trattati con diuretico ev; nei pazienti a basso dosaggio veniva mantenuto lo stesso dosaggio in corso per os ma convertito ev, nell’alto dosaggio veniva somministrato diuretico ev con una dose incrementata fino a 2,5 volte quella assunta per os. Veniva inoltre distinto un trattamento in infusione continua o in boli ogni 12 h. Nel dettaglio quando si consideravano i due dosaggi differenti si notava come i pazienti trattati ad alto dosaggio presentavano un precoce miglioramento dei sintomi associato ad un più veloce calo ponderale e ad un calo maggiore (anche se non significativo) del BNP. A fronte di ciò nel gruppo alto dosaggio vi era un temporaneo peggioramento della creatinina sierica > 0.3 mg/dl nelle prime 72 ore di terapia. Tale peggioramento di funzione renale appariva transitoria e non presente alla dimissione.

DOSE end point co-primario, cambiamenti dal basale a 72 ore, a basse dosi vs alte dosi di strategie

Bassa dose, n = 151

Alte dosi, n = 157

p

Valutazione globale dei sintomi (AUC)

4171

4430

0.06

Media della creatinina cambiamento (mg / dL)

0.04

0.08

0.21

Per quanto riguarda il confronto terapia ad infusione continua versus  continuo dosaggio intermittente a  boli non sono state segnalate differenze significative.

DOSE end point , cambiamenti dal basale a 72 ore, intermittente vs infusione continua

bolo intermittente, n = 156

infusione continua, n = 152

p

Valutazione globale dei sintomi (AUC)

4236

4373

0.47

Media della creatinina cambiamento (mg / dL)

+0.05

+0.07

0.45

In un editoriale di accompagnamento, Felker commenta come "entrambe queste scoperte dovrebbero cambiare la pratica corrente". Dal momento che un regime ad alto dosaggio può alleviare la dispnea più rapidamente, senza effetti negativi sulla funzione renale, e’ probabilmente da preferire rispetto alla terapia a basso dosaggio. La somministrazione di boli può essere più conveniente rispetto all’infusione continua e altrettanto efficace.

DOSE: gli end point secondari a 72 ore, strategie a basso dosaggio vs ad alte dosi

endpoints secondari

Bassa dose, n = 151

Alte dosi, n = 157

p

La dispnea in auto - valutazione (AUC)

4478

4668

0.04

La libertà dalla congestione (%)

11

18

0.09

Netta perdita di liquidi (ml)

3575

4899

0.001

Variazione di creatinina> 0,3 mg / dL (%)

14

23

0.04

L’end point clinico morte e riospedalizzazione a 60 giorni non mostrava alcuna differenza tra i gruppi di trattamento

 

End point composito (morte/riospedalizzazione) a 60 giorni per entrambi i gruppi

Randomizzazione

HR (IC 95%)

p

Continuo vs bolo

1.15 (0.83-1.60)

0.41

Alta vs basso dosaggio

0.83 (0.60-1.16)

0.28


Felker MG, Lee KL, Bull DA, et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011; 364:797-805.
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