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Esiste ancora la cardiopatia ischemica cronica?

Fonte: Conoscere e Curare il Cuore 2011, Firenze.

Nell'auditorium del centro congressi di Firenze, stracolmo in occasione di una sessione plenaria di Conosce e Curare il Cuore, se lo chiede provocatoriamente Gianfranco Sinagra, del Dipartimento Cardiovascolare degli Ospedali Riuniti di Trieste. Introduce Mario Marzilli, ordinario di Cardiologia di Pisa, che dice che lo studio COURAGE chiarisce molto bene come il 38% dei pazienti dello studio, sia sottoposti a rivascolarizazione che in terapia medica ottimale, ad 1anno, vanno incontro a ricorenza di angina. Huston....abbiamo un problema!! Prende la parola Sinagra e dice: "come è possibile che in epoca di splendore della rivascolarizzazione ci sia ancora il problema del angina cronica?". Due riferimenti: linee guida del 2006 sulla angina stabile dell'ESC e le linee guida sulla rivascolarizzazione del 2010 sempre dell'ESC: tali linee guida affrontano il tema cardiopatia ischemica in modo semplicistico indicando trattamenti farmacologici con farmaci cardine come beta bloccanti e calcio antagonisti e indirizzano alla rivascolarizzazione in caso di insuccesso nel controllo della prognosi e dei sintomi per risolvere il problema. La realtà è molto diversa e il COURAGE ha evidenziato che in una parte dei casi la cardiopatia ischemica cronicizza, indipendentemente dalla soluzione terapeutica utilizzata. Nel COURAGE la terapia era effettivamente ottimizzata ma a 36 mesi di follow up non solo non era differente tra bracci sugli end point principali, ma quasi la metà dei pazienti era ancora sintomatico indipendentemente dalla strategia terapeutica. Ci sono elementi che inducono a pensare che le linee guida 2006 cambieranno anche perchè ivabradina ha dimostrato dati importanti sia nello studio ASSOCIATE che nel BEATUTIFUL. Altra novità è ranolazina, inibitore della corrente lenta del sodio ed indicata nella terapia della angina stabile dove la terapia tradizionale non controlli la patologia. La molecola consente di migliorare le capacità bioelettriche e funzionali quando l'ischemia progressivamente fa perdere capacità al cuore. Ci sono dati pubblicati su JACC che dimostrano con l'imaging che la quota di miocardio ischemico si riduce con l'impiego di ranolazina e lo studio CARISA dice che ranolazina impatta favorevolmente tutti i parametri ECGmetrici degli anginosi. Eventi avversi iniziali come nausea o vertigini sono modesti e tali da non interrompere la terapia. La tollerabilità è quindi ottima. Il MERLIN TIMI 36, disegnato su 6.500 pazienti acuti trattati con ranolazina, ha mostrato un -22% di ischemia ricorrente e un -14% su morte cardiovascolare, IMA e rivascolarizzazione. Curiosità.....la ranolazina nel MARLIN TIMI 36 ha dimostrato una maggiore efficacia nelle donne. Ranolazina ha anche un effetto favorevole sulla emoglobina glicata e sulla glicemia che potrebbe far pensare ad una azione sul pancreas . Una sottonalisi pubblicata di recente del MERLIN TIMI 36 ha dimostrato una riduzione delle rivascolarizazioni del 22% e una riduzione significativa delle tachicardie ventricolari (-46%). La terapia medica deve appropriarsi della gestione di questi pazienti anche perché oggi le terapie disponibili ci consentono di fare di più di quanto fosse possibile nel passato. Ai beta bloccanti, antiaggreganti, statine, calcioantagonisti oggi si è aggiunta anche ranolazina. Stratificare il paziente in modo ottimale consente di massimizzare l'effetto della terapia farmacologica e di massimizzare i risultati della rivascolarizzazione, quando necessaria, per poi saperne prolungare gli effetti e ottimizzarli nel tempo. Nelle linee guida ESC nuove sicuramente saranno inclusi ivabradina nei soggetti ischemici con FC oltre 60bpm e ranolazina. Il futuro vedrà la disponibilità anche di nuovi antitrombotici, nuovi antidislipidemici e chissà.....la terapia genica.

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