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Terapia antitrombotica e antiaggregante nell'insufficienza renale

Fonte: JACC 2011; 58: 2263-2269.

Interessante "State-of-the art paper" quello pubblicato sull'ultimo numero di JACC e che riguarda la safety e l'efficacia della terapia antiaggregante ed anticoagulante nei pazienti con insufficienza renale cronica. Il problema non è piccolo: si pensi che secondo una stima della National Kidney Foundation americana, circa l'11% della popolazione statunitense è affetta da insufficienza renale cronica (suddivisa in 5 stadi a seconda del filtrato glomerulare). Si pensi poi che, stando almeno ai trials clinici, più di un terzo dei pazienti che si presentano in ospedale per sindrome coronarica acuta sono portatori di tale condizione. Infine, è noto a tutti che l'insufficienza renale cronica (IRC) rappresenta un fattore di rischio indipendente di outcome avversi in pazienti che hanno una sindrome coronarica acuta. Per non parlare di altri aspetti fondamentali che vanno da una maggior incidenza di fenomeni trombotici ed emorragici (entrambi aumentano in corso di IRC) e che spesso, almeno per IRC medio-gravi, tali pazienti sono esclusi dai trials più importanti e significativi. Per non dilungarci troppo evidenziamo solo due cose, in particolare sulla terapia antiaggregante. L'aspirina ha una solida evidenza di efficacia per i pazienti con IRC e con sindrome coronarica acuta, avendo dimostrato un calo di mortalità intra-ospedaliera da un 68 ad un 80% per IRC anche importanti. I trial U.K.HARP-1 e il DOPPS trial hanno evidenziato che 100 mg di aspirina non sono associati ad un eccesso di sanguinamento e/o alla progressione della IRC. Tuttavia, i dati provenienti dal Registro ACTION, hanno documentato un sostanziale sottoutilizzo dell'aspirina in tali pazienti, proporzionale alla gravità della IRC. Per il clopidogrel non vi sono al momento "direttive" precise nei pazienti affetti da IRC (nelle linee guida vi è la raccomandazione all'uso di tale farmaco in corso di sindrome coronarica acuta). Delle analisi post-hoc del CREDO e del CURE hanno evidenziato una sostanziale non interazione tra clopidogrel e funzione renale. Tuttavia, si sono osservati una maggiore incidenza di sanguinamenti minori e la necessità di  un maggior numero di trasfusioni. Per il prasugrel, non vi sono dati sostanziali riguardo al suo utilizzo nei pazienti con IRC. Si può affermare, tuttavia, che i livelli del suo principio attivo non sono modificati dall'IRC di grado moderato, mentre nel grado severo si osserva un calo di oltre il 40% del principio attivo, mantenendo tuttavia una similare disaggregazione piastrinica. Per il futuro (imminente), il ticagrelor appare una ottima alternativa in pazienti colpiti da sindrome coronarica acuta con IRC. Una sub-analisi del PLATO ha, infatti, mostrato che in pazienti con IRC, il ticagrelor ha migliorato gli hard end-point (eventi CV e mortalità)  in modo altamente significativo (rispettivamente HR: 0.77: IC 95% 0.65-0.90 e HR0.72: IC 95%: 0.58-0.89).

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