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Nuove linee guida ESC sullo STEMI: new entry di ticagrelor

Fonte: ESC Congress 2012, Munich - Germany.

All’ESC 2012 sono state presentate per la prima volta l’edizione 2012 delle linee guida per il management dell’infarto miocardico acuto con elevazione del tratto ST (STEMI). Questo update è frutto del lavoro di molti mesi eseguito da una Task Force guidata da by Gabriel Steg e Stefan James. Le nuove linee guida sullo STEMI coprono tutti gli aspetti diagnostici e di trattamento prima, durante e dopo l’ospedalizzazione. Da sottolineare:

1. L’enfasi sull’organizzazione locale di network di assistenza e soccorso in grado di riconoscere e trattare immediatamente lo STEMI

2. Sono stati fissati criteri qualitativi quali:

Tempo tra il primo contatto medico e l’ECG: ≤10 minuti PCI primaria: ≤90 minuti (≤60 minuti se il paziente si presenta entro 2 ore dall’esordio dei sintomi, con una vasta a rea a rischio o afferisce in centro con cath lab) Fibrinolisi: ≤30 minuti Ritardo accettabile per la PCI primaria piuttosto che fibrinolisi: ≤120 minuti (≤90 minuti se il paziente si presenta entro 2 ore dall’esordio dei sintomi o con una vasta area a rischio)

3. La terapia riperfusiva è indicata in tutti i pazienti entro 12 ore dall’esordio dei sintomi o anche oltre se i segni ECG e il dolore sono stati discontinui. La terapia riperfusiva con PCI può essere scelta nei pazienti stabili che si presentino tra 12 e 24 ore dall’esordio dei sintomi; la PCI, in un vaso totalmente occluso in pazienti stabili, senza segni di ischemia, che si presentino oltre le 24 ore dall’esordio dei sintomi, non è raccomandata.

4. I pazienti stabili, dopo una efficace fibrinolisi, dovrebbero essere sottoposti a coronarografia entro 3-24 ore dall’inizio della fibrinolisi.

5. Lo stent (preferibilmente un DES, in assenza di controindicazioni) è raccomandato per la PCI, limitatamente alla lesione colpevole, con l’eccezione dello shock cardiogeno e dell’ischemia persistente. Si può utilizzare la tromboaspirazione di routine ma non device di protezione distale.

6. Per la PCI primaria, preferibilmente eseguita con accesso radiale, la medicazione antitrombotica periprocedurale raccomandata include aspirina e/o prasugrel (nei pazienti clopidogrel-naïve oltre 75 anni, senza un pregresso evento cerebrovascolare e preferibilmente >60 Kg di peso) o ticagrelor; in alternativa, è raccomandato clopidogrel. Gli inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa possono essere usati come terapie di sicurezza o come terapia aggiuntiva o di upstream. Come anticoagulante è raccomandata bivalirudina (con o senza inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa) e, per la prima volta, è stata introdotta enoxaparina come alternativa all’eparina non frazionata.

7. Per la fibrinolisi, clopidogrel è indicato in associazione con aspirina. L’anticoagulazione con enoxaparina è raccomandata, ma fondaparinux può essere usato in pazienti che ricevono streptokinasi.

8. La dimissione precoce (dopo circa 72 ore) è ragionevole in pazienti selezionati a basso rischio, se sono stati organizzati un percorso di riabilitazione ed un adeguato follow up.

9. La doppia terapia antiaggregante (DAPT), associando aspirina a un bloccante dei recettori dell’ADP (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) è raccomandata nei pazienti con STEMI sottoposti a PCI primaria (per ≤12 mesi), fibrinolisi (per ≤12 mesi, anche se i dati disponibili riguardano un mese di DAPT) e in quei pazienti che non sono stati sottoposti a terapia riperfusiva (per 1-12 mesi). Sono pending i risultati dei trial ongoing ma un minimo di 1 mese di DAPT è raccomandato nei pazienti che hanno ricevuto uno stent metallico mentre almeno 6 mesi sono prescritti per i pazienti che hanno ricevuto uno stent a rilascio di farmaco. Da sottolineare l’ingresso di ticagrelor nelle linee guida senza le restrizioni di prasugrel. Ticagrelor è stato introdotto con raccomandazione di Classe I, con livello di evidenza B sulla base dei dati dello studio PLATO (A Study of PLATelet Inhibition and Patient Outcomes), che ha dimostrato come il trattamento di ticagrelor più aspirina consentisse di ottenere una maggiore riduzione dell’end-point primario composito (mortalità cardiovascolare, infarto miocardico e ictus) rispetto a clopidogrel più aspirina. La differenza osservata nel trattamento è stata significativa per la mortalità cardiovascolare e da infarto. Lo studio PLATO ha, inoltre, dimostrato che il trattamento con ticagrelor per 12 mesi si associava ad una riduzione del rischio relativo di mortalità cardiovascolare globale pari al 21% e di mortalità da infarto miocardico pari al 16%, rispetto a clopidogrel per 12 mesi. Nel corso dei 12 mesi di trattamento con ticagrelor non era stato osservato alcun aumento nei sanguinamenti maggiori o fatali rispetto a clopidogrel (11.6% per ticagrelor vs 11.2% per clopidogrel). Tuttavia, i sanguinamenti maggiori non-CABG sono stati più frequenti con ticagrelor (4.5% vs. 3.8). Le nuove linee guida ESC sullo STEMI sono state pubblicate sullo European Heart Journal.

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