Al 10° Anniversario del JIM di scena: TAVI, il nuovo pallone da PCI a rilascio di farmaco e le migliori tecniche d’intervento sulle occlusioni croniche totali.

Ha festeggiato i 10 anni nella consueta location romana, dall’11 al 13 di Febbraio, il congresso internazionale di cardiologia interventistica, meglio noto come Joint Cardiovascular Meeting (JIM) 2010. Oltre 1.500 partecipanti provenienti da 68 diversi paesi hanno gremito le sale del Rome Cavalieri Congress Centre di Roma nei 3 giorni del corso. I direttori del JIM, Antonio Colombo, Eberard Grube, Carlo Di Mario, Martin Leon e Jeffrey Moses, hanno ancora una volta offerto un programma intenso, ricco di novità e sorprese che hanno appagato le tante curiosità del “popolo’’ degli interventisti. Anche quest’anno il congresso ha mantenuto la sua caratteristica composizione che ha, come principale obiettivo, l’aggiornamento dei partecipanti attraverso contesti teorico-pratici. Le giornate si sono susseguite al ritmo di “live-cases’’, “lunch symposia’’ ed “evening symposia’’. Ogni giorno, in diretta dalle sale di emodinamica di uno dei 4 Istituti partecipanti (EMO GVM Centro Cuore Columbus e San Raffaele di Milano, Helios Heart Center di Siegburg in Germania, Royal Brompton & Harefield NHS Trust di Londra), i direttori del corso hanno mostrato in diretta “dal campo” le nuove tecniche e gli innovativi dispositivi di terapia transcatetere coronarica e strutturale.

Quest’anno ha avuto uno spazio rilevante, durante le sessioni “live’’, l’interventistica strutturale e, più in particolare, quella valvolare aortica e mitralica. Dall’Ospedale San Raffaele di Milano, il team orchestrato da Antonio Colombo ha mostrato come procedere all’impianto percutaneo di protesi valvolare aortica in varie modalità, conformandosi alle caratteristiche anatomiche, talora anche sfavorevoli, offerte dal paziente. In un primo intervento si è assisitito all’impianto per via transfemorale della protesi “balloon-expandable’’ di pericardio bovino Edwards Sapien (Edwards Lifesciences, Irving, California) in un paziente con severa disfunzione epatica precludente la possibilità di essere sottoposto ad intervento cardiochirurgico classico di sostituzione valvolare. Di particolare interesse in questo caso, è stata la gestione della fase di chiusura dell’accesso vascolare tramite la tecnica “Cross-Over’’ ideata proprio da Antonio Colombo per facilitare l’ottenimento dell’emostasi con dispositivo Prostar (Abbott Vascular, Abbott Park, Illinois) riducendo il rischio emorragico e favorendo l’eventuale tempestiva gestione di complicanze vascolari maggiori non infrequenti durante TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation).

Nel secondo caso vi è stata, invece, la dimostrazione di come, in assenza di diametri arteriosi femorali adeguati, si possa comunque procedere ad impianto percutaneo di protesi aortica ricorrendo all’utilizzo dell’alternativa via arteriosa transascellare. In questo caso (che comunque ha richiesto l’esposizione chirurgica dell’arteria ascellare sinistra) la protesi di pericardio porcina “self-expandable’’ CoreValve Revalving System (Medtronic, Minneapolis, Minnesota) è stata impiantata con successo in un ultraottuagenario con severa disfunzione contrattile del ventricolo sinistro che avrebbe reso la chirurgia tradizionale ad altissimo rischio. La via transascellare retrograda risulta dunque una nuova opzione attuabile in caso di pazienti con stenosi aortica severa associata a grave vasculopatia periferica iliaco-femorale. Sempre in tema di TAVI in paziente con severa arteriopatia obliterante periferica, il Dr. Grube ha fornito una ulteriore dimostrazione dell’espansione delle possibilità terapeutiche transcatetere eseguendo un impianto di protesi valvolare CoreValve Revalving System (Medtronic, Minneapolis, Minnesota) in un paziente pressoché privo di possibilità d’approccio arterioso femorale e succlavio. La più cruente via d’impianto trans-apicale è stata evitata, in questo caso, ricorrendo all’approccio mini-invasivo retrogrado trans-aortico. Inoltre, al fine di ridurre il rischio di embolizzazione cerebrale che potrebbe verificarsi durante la TAVI, il team del Dr. Grube è ricorso all’utilizzo del nuovo dispositivo Embrella Embolic Deflector™ (Embrella Cardiovascular Inc. Wayne, PA) che, posizionato sull’arco all’origine dei tronchi sovraortici, svolge il ruolo di barriera protettiva verso i nobili distretti intracranici. Contestualmente all’argomento TAVI, vari esperti tra cui il Dr. Feldman ed il Dr. Abizaid hanno fornito, inoltre, informazioni nell’ambito di lunch symposia su diversi dispositivi protesici valvolari aortici tra cui la Sadra Lotus™ (Sadra Medical Inc., Los Gatos, CA) e la Direct Flow (Direct Flow Medical Inc. Santa Rosa, CA) mentre dimostrazioni e consigli pratici sono stati forniti durante gli evening symposia da esperti mondiali del settore come il Dr. Laborde ed il Dr. Webb. Oltre alla TAVI, il trattamento percutaneo delle patologie valvolari è stato esteso in particolare all’insufficienza mitralica. In diretta dalla EMO GVM Centro Cuore Columbus, il Dr. Franzen, ospite di Antonio Colombo, ha dimostrato come la tecnica cardiochrurgica dell’edge-to-edge ideata dal Prof. Alfieri sia traslabile e con ottimi risultati immediati, nell’ambito percutaneo. In particolare, attraverso guida eco transesofageo, sono state impiantate 2 Mitraclip (Evalve, Inc., Menlo Park, CA) a livello della superficie valvolare più ridondante ottenendo al termine della procedura una eliminazione del rigurgito mitralico pressoché totale. Nell’ambito del trattamento percutaneo dell’insufficienza mitralica il Dr. Schofer ha poi presentato in un Lunch Symposia il dispositivo GDS Accucinch® System (Guided Delivery Systems, Inc. Santa Clara, CA) impiantabile per via transarteriosa a livello sottovalvolare che consente di limitare il rigurgito valvolare attraverso un restringimento ab estrinseco dell’anello mitralico.

In ambito coronarico, oltre agli stent a rilascio di farmaco di “seconda” generazione (quali gli stent Xience Prime, Promus Element - Figura 1, Endeavor Resolute, Nobori, BioMatrix utilizzati durante i live case) sono stati discussi il pallone a rilascio di farmaco (DEB) (Figura 2) e gli stent bioriassorbibili. La tecnologia del DEB che coniuga l’efficacia anti-restenotica del farmaco antiproliferativo (paclitaxel) alla sicurezza legata all’assenza di polimero è stata presentata al JIM 2010 dal Dr. Scheller. Il DEB si è dimostrato efficace nel trattamento delle restenosi intrastent ed è adesso in fase di sperimentazione multicentrica italiana, attraverso lo studio BELLO (the Balloon Elution and Late Loss Optimization), nel trattamento della patologia coronarica nativa dei piccoli vasi. Di grande interesse sono state, inoltre, le presentazioni degli studi su bivalirudina e gli antiaggreganti di nuova generazione somministrati in corso di sindrome coronarica acuta (per es. prasugrel e ticagrelor). Numerose sono state le discussioni relative a dati derivanti dal trattamento percutaneo con DES di lesioni coronariche complesse come il tronco comune e le occlusioni croniche totali (OCT). In quest’ultimo ambito, è da sottolineare la performance del Dr Katoh, ospite di Carlo Di Mario al Brompton Hospital, che ha eseguito una ricanalizzazione spettacolare con riapertura di una OCT per via retrograda (cioè percorrendo i collaterali attraverso cui giunge flusso sanguigno al vaso occluso da un vaso controlaterale) ricorrendo all’utilizzo del microcatetere “over-the-wire’’ Corsair (Asahi Intecc Co. Ltd, Aichi, Japan). Anche quest’anno, come in parte anticipato, è stato dedicato un ampio spazio alle metodiche di imaging intravascolare (tra cui IVUS e tomografia a coerenza ottica, OCT in particolare) che hanno consentito di guidare ed ottimizzare le procedure interventistiche “live’’ grazie a differenti principi fisici. Esperti mondiali come il Dr. Prati ed il Dr. Guagliumi hanno, inoltre, approfondito durante un Lunch Symposia, concetti chiave e avanzati sia sulla funzione che sulle possibilità d’uso della più moderna metodica di OCT. Quanto espresso in questo report dal JIM 2010 permette di evincere la mole di novità e l’altissima qualità delle argomentazioni proposte grazie alle dimostrazioni pratiche corredate dalle numerose presentazioni di dati scientifici fornite dai massimi esperti del settore. Confermandosi per il decimo anno consecutivo, il JIM si rafforza e si propone come uno dei più importanti ed attesi congressi annuali nello scenario internazionale non solo della Cardiologia interventistica ma della scienza biomedica più in generale.

Alfonso Ielasi
Alaide Chieffo
UO Emodinamica e Cardiologia Interventistica
Ospedale San Raffaele – Milano