Un nuovo Score per valutare il rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale (AF), chiamato CHADS 2 -VASc, migliora la stratificazione del rischio rispetto al tradizionale punteggio CHADS 2. Il nuovo Score, già validato dalle linee guida sulla fibrillazione atriale, e’ stato valutato in uno studio di coorte di grosse dimensioni e i dati sono stati riportati online il 31 gennaio 2011 su BMJ. Nell'editoriale di accompagnamento, il dottor Margaret C Fang (University of California, San Francisco) dice che CHA₂DS₂-VASc è migliore del CHADS 2 nell'individuare le persone a basso rischio, quelli che probabilmente non hanno indicazione a trattamento anticoagulante, sottolineando che solo l’8,7% dei pazienti nel nuovo studio di coorte erano considerati a basso rischio da CHA₂DS₂-VASc rispetto al 22,3% identificato quando veniva utilizzato lo score CHADS 2.
Quali le differenze? stratificazione del rischio di ictus con i punteggi CHADS2 e CHA2DS2-VASc
Nel CHADS 2 Score l’insufficienza cardiaca, l’ipertensione, l'età superiore a 75 anni, il diabete valgono un punto, mentre un precedente ictus vale due punti. Nel nuovo CHA₂DS₂-VASc, l'età viene valutata in modo diverso, con due categorie (età da 65 a 74 e oltre 75 anni) e vengono aggiunti due fattori di rischio come il sesso femminile e una storia di malattia vascolare; ogni componente nel punteggio CHA₂DS₂-VASc vale 1 punto, tranne l'ictus e l'età >75 anni che valgono due punti. In questo studio, Olesen et al ha utilizzato un ampio registro nazionale di pazienti ammessi in ospedale con AF in Danimarca durante il periodo 1997-2006, che non erano in trattamento con anticoagulanti. Sono stati considerati 75.000 pazienti, la più grande coorte del mondo reale di pazienti non in trattamento anticoagulante mai indagato. Gli outcome principali erano ictus e tromboembolismo (TE). Nei pazienti a basso rischio cioe’ con punteggio zero, il tasso di TE per 100 persone-anno è stato 1,67 con CHADS 2 e 0,78 con CHA₂DS₂-VASc ad un anno di follow-up. In quelle a "rischio intermedio" (punteggio di 1) la percentuale era del 4,75 con CHADS 2 e 2,01 con CHA₂DS₂-VASc, una scoperta che secondo gli autori è "clinicamente importante", "in quanto molti dei pazienti a basso di rischio secondo la CHADS 2 non sono veramente a basso rischio e le linee guida di trattamento non sono conclusive per i soggetti a rischio intermedio". L’autore commenta che e’ piuttosto evidente alla maggior parte dei medici che chi è ad alto rischio di ictus con AF ha bisogno di anticoagulazione, indipendentemente da qualsiasi punteggio; sono invece i pazienti a rischio intermedio coloro in cui la valutazione e’ piu’ difficile. L 'avvento di nuovi anticoagulanti orali, ad esempio dabigatran, che sono più convenienti di warfarin in quanto non richiedono un monitoraggio continuo e sono potenzialmente piu’ sicuri, probabilmente cambierà l’approccio alla prevenzione di ictus nella FA e potrebbe indurre i medici ad abbassare la soglia a cui si prescrivono anticoagulanti. Se la terapia anticoagulante diventa più sicura, potrebbe essere raccomandata nei pazienti con fibrillazione atriale a rischio intermedio o basso di ictus. Si tratta di un settore in cui occorre prestare attenzione alle preferenze del paziente, all'equilibrio tra benefici e rischio assoluto e al costo delle cure.