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SINDROME GERIATRICA

Le comorbilità nell’anziano affetto da insufficienza cardiaca rendono la malattia una sindrome geriatrica ad alta complessità.

I riflettori del Congresso Nazionale di Cardiologia (SIC), svoltosi a Roma, si sono accesi affrontando un tema delicato come quello dell’insufficienza cardiaca, problematica che nei pazienti anziani sta divenendo una vera e propria emergenza sanitaria per gli altissimi costi di gestione. L’insufficienza cardiaca (IC) è una complessa sindrome clinica che riunisce molti degli aspetti negativi della patologia cardiovascolare e cioè una prevalenza elevata e progressivamente crescente, un’elevata morbilità e mortalità nonostante il trattamento terapeutico, una limitazione marcata dell’attitudine lavorativa, un gravoso carico assistenziale in termini soprattutto di ricoveri e diagnostica, un elevato impegno economico ed un gravoso costo sociale in termini di perdita di qualità di vita. Sulla base dei dati epidemiologici ed in accordo con le previsioni demografiche che hanno chiaramente evidenziato per il futuro un incremento della popolazione anziana, è facile presumere che il peso clinico dell’insufficienza cardiaca sia destinato, nei prossimi anni, ad incrementare, a livello nazionale, in maniera esponenziale. Su una popolazione europea di circa 900 milioni di persone, si calcola che circa 10 milioni siano affette da scompenso cardiaco (SC) ed è sulla base di questi numeri che ormai si parla di “epidemia” di questa sindrome.

Questa cifra è destinata ad aumentare ulteriormente, se si considera la prolungata sopravvivenza, la riduzione della mortalità in fase acuta di molte affezioni cardiovascolari e, soprattutto, il progressivo invecchiamento della popolazione. La mortalità media di tutti i pazienti con scompenso cardiaco è di circa il 50% a 5 anni e dell’80% a 10 anni e le comorbilità rappresentano una delle cause di maggiore ricovero. A riprova di ciò si è assistito, negli ultimi decenni, ad un aumento della prevalenza dello SC che contrasta con la prevalenza delle altre malattie cardiovascolari che è andata, invece, diminuendo. Lo SC è una sindrome clinica tipica dell’età avanzata, con un’età media dei pazienti affetti di 74 anni e rappresenta una delle maggiori cause di disabilità. Lo SC, nelle sue manifestazioni sintomatiche ed asintomatiche, si stima che attualmente affligga circa il 5% della popolazione generale. Questa percentuale comprende: 1% scompenso con manifestazioni cliniche di disfunzione sistolica ventricolare sinistra; 1% scompenso con funzione sistolica conservata; 1% disfunzione ventricolare sinistra asintomatica; 2% scompenso sospetto ma non confermato. I dati provenienti dagli studi di popolazione, invece, sembrerebbero dimostrare una certa stabilità dell’incidenza. Dalla più recente analisi relativa al Framingham Heart Study, l’incidenza non si è modificata per il sesso maschile, durante un intervallo di 50 anni, mentre è diminuita di circa il 30% nel sesso femminile. Se l’incidenza dello SC rimane costante o aumenta anche lievemente, la prevalenza cresce drasticamente per via dell’invecchiamento della popolazione.
Anche la prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età (il 9.1% delle persone di età > 80 anni). Un aspetto fondamentale riguarda i quadri di SC nel paziente anziano a funzione sistolica ventricolare sinistra conservata. Come per lo SC a funzione sistolica ridotta, quello con funzione sistolica conservata presenta un’incidenza ed una prevalenza che aumentano esponenzialmente con l’aumentare dell’età. L’importanza dello SC diastolico è dimostrata anche dai dati delle ospedalizzazioni: i pazienti affetti rappresentano circa il 40% di quelli ricoverati. Nel paziente geriatrico, la disfunzione diastolica presenta una rilevanza clinica non solo in quelle condizioni in cui la severità delle alterazioni della compliance ventricolare si tramuta in veri e propri quadri clinici di scompenso conclamato, ma anche in quella fase in cui si assiste soltanto ad un iniziale declino delle proprietà diastoliche ventricolari non associato a manifestazioni. Fattori che favoriscono le recidive nei pazienti con diagnosi pre-esistente di scompenso cardiaco sono elecati nella Figura 1. In questi casi, infatti, la presenza di fattori cosiddetti precipitanti (fibrillazione atriale, parossismi ipertensivi, ischemia miocardica transitoria, infezioni, anemia, iper/ipotiroidismo, turbe elettrolitiche, turbe dell’equilibrio acido-base, ecc.) (Figura 2) è in grado di evocare, nel soggetto anziano, un repentino deterioramento della funzione cardiaca e dell’equilibrio emodinamico, che può condurre allo sviluppo di segni e sintomi di scompenso acuto, anche in assenza di evidenze di disfunzione ventricolare sistolica (Figura 3). È diventata opinione corrente che i pazienti con scompenso diastolico abbiano una prognosi migliore di quelli con scompenso sistolico, ma peggiore dei soggetti di controllo di pari età e sesso. In termini di ospedalizzazioni e riospedalizzazioni, che rappresentano un indice significativo della morbilità e dell’impatto economico di questa condizione, i dati sono simili per tutti i pazienti con SC, indipendentemente dalla funzione sistolica ventricolare sinistra. La frequenza annuale di riospedalizzazioni del 40-50% è ricorrente nella maggior parte degli studi e circa la metà di questi ricoveri è la conseguenza diretta di una riacutizzazione dello scompenso. I ricoveri non conseguenti a riacutizzazione dello SC riflettono non solo l’elevata frequenza della comorbilità in questi pazienti, ma anche come le altre malattie acute siano più severe in pazienti con SC. La probabilità di riospedalizzazione risulta significativamente più elevata rispetto agli anziani non scompensati. Il CHF Italian Study mostrava come la presenza di comorbilità fosse significativamente più elevata nei pazienti con SC, peraltro oltre il 60% affetto da comorbilità non cardiaca. Altro aspetto emergente da questo studio è quello relativo alla maggiore frequenza di disturbi cognitivi, depressione e condizioni di non autosufficienza.

Le patologie concomitanti, come quelle osteoarticolari che colpiscono i soggetti anziani affetti da malattie cardiovascolari, spesso richiedono l’utilizzo di farmaci quali gli antinfiammatori per poter controllare il dolore o le manifestazioni artritiche. I FANS, pur rappresentando dei farmaci utilissimi in molte patologie, non sono esenti da eventi avversi, soprattutto nel campo cardiovascolare. L’utilizzo in cronico, in questa categoria di pazienti, spesso comporta la ri-esacerbazione dell’insufficienza cardiaca con costi di gestione molto elevati. Lo studio Framingham ha evidenziato, nella popolazione compresa tra i 45 e i 74 anni, una presenza di scompenso cardiaco due volte maggiore nei soggetti diabetici di sesso maschile e cinque volte superiore in quelli di sesso femminile rispetto ai non diabetici (Figura 4). I pazienti diabetici presentano un precoce sviluppo di malattia coronarica di tipo aterosclerotico a livello sia macro che microvascolare. I diabetici, inoltre, presentano spesso quadri di disfunzione sistolica/diastolica, definita come cardiomiopatia diabetica.

L’ischemia, l’ipertensione arteriosa e la cardiomiopatia diabetica si interconnettono e portano allo sviluppo di alterazioni cardiache, morfologiche e funzionali che si configurano in ipertrofia dei miociti, fibrosi miocardica, ridotta riserva contrattile del miocardio ed alterata funzione diastolica.
Si calcola che la fibrillazione atriale isolata sia responsabile del 5% dei nuovi casi di scompenso cardiaco. Una fibrillazione atriale con rapida risposta ventricolare può condurre ad una cardiomiopatia dilatativa ed, inoltre, la perdita del contributo atriale può ridurre la portata cardiaca. Tuttavia, la fibrillazione atriale e lo scompenso cardiaco coesistono spesso, in misura variabile tra il 6 ed il 50% dei casi, come confermato da grandi trial. Questa coesistenza è dovuta in parte al fatto che essi condividono gli stessi fattori di rischio. I dati della nostra popolazione ambulatoriale supportano il ruolo preponderante delle comorbilità nella genesi dello scompenso cardiaco che comporta frequenti ospedalizzazioni ed alti costi sociali (Figura 3). Per concludere, lo scompenso cardiaco nell’anziano può essere considerato tra le grandi “sindromi geriatriche” per la complessità dei quadri clinici che lo caratterizzano e per la frequente concomitanza di comorbilità associate ed alterazioni di differente gravità dello stato funzionale. Nonostante le recenti acquisizioni in tema di approccio clinico, diagnostico e terapeutico allo scompenso cardiaco, l’incidenza e la prevalenza di tale sindrome registrano un costante incremento. I dati epidemiologici indicano come lo scompenso cardiaco e le riacutizzazioni ad esso correlate rappresentino un problema rilevante del paziente in età geriatrica con marcate ripercussioni a livello socio-economico-sanitario. La mancanza di studi osservazionali di tipo prospettico spiega perché, attualmente, non disponiamo di informazioni adeguate sulle cause, cardiache ed extracardiache, responsabili di riacutizzazione dello scompenso cardiaco nell’anziano e che, secondo alcuni autori, risultano identificabili in oltre il 40%.

Eugenio Roberto Cosentino
Elisa Rebecca Rinaldi
Claudio Borghi

Azienda Universitaria-Ospedaliera Policlinico S.Orsola-Malpighi - Bologna


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