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| LE NUOVE LINEE GUIDA ESC/EAS PER IL TRATTAMENTO DELLE DISLIPIDEMIE |
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Cosa cambia nella gestione della riduzione del rischio cardiovascolare nella pratica clinica? Sono state recentemente pubblicate, su European Heart Journal ed Atherosclerosis, le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea per l’Aterosclerosi (EAS) sulle dislipidemie, frutto di uno sforzo congiunto tra Cardiologi e Lipidologi. Si tratta di un documento molto atteso dalla comunità medica europea che segna un importante momento di aggiornamento per la pratica clinica relativamente alla gestione del rischio cardiovascolare in prevenzione primaria e secondaria. Molte le novità introdotte da queste linee guida, consultabili sul sito della ESC (www.escardio.org), di cui questo articolo riassume le più significative.LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE La stima del rischio cardiovascolare resta il momento fondamentale nell’inquadramento del paziente e nella successiva gestione. Si raccomanda, tra le numerose carte del rischio attualmente disponibili, di fare riferimento a quelle del progetto SCORE che, a differenza del Framingham, prendono in considerazione solo gli eventi fatali di natura cardiovascolare. Secondo il modello SCORE, si definiscono a rischio elevato i soggetti che hanno una probabilità di eventi fatali >0,5% per anno nei successivi 10 anni. Approssimativamente, il fattore di conversione tra punteggio SCORE e probabilità di eventi fatali e non fatali è 3, per cui un punteggio SCORE di 0,5 corrisponde alla probabilità di avere 1,5% di eventi cardiovascolari per anno. La tabella 1 riporta le categorie di rischio secondo le raccomandazioni delle linee guida che aggiungono, alla classificazione convenzionale, la categoria di soggetti a rischio molto elevato.  Ma la vera novità di queste linee guida è la raccomandazione, per la prima volta, di inserire nel calcolo del rischio anche i valori di HDL-colesterolo, finora non considerati negli algoritmi delle carte del rischio, che significativamente possono modificare la condizione di rischio a parità di punteggio SCORE. La correzione per le HDL può essere agevolmente effettuata collegandosi al sito www.escardio.org/guidelines. Altrettanto rilevante è la novità relativa al CALCOLO DEL RISCHIO NEI GIOVANI E NEGLI ANZIANI. Nei primi, infatti, il rischio globale risulta molto spesso basso, proprio a causa della giovane età, anche in coloro cha abbiano fattori di rischio molto elevati. In questo caso, come dimostrato dalla figura 1, la valutazione del rischio relativo (ovvero il rapporto tra rischio stimato e rischio di soggetti della stessa età ma senza fattori di rischio) può indicare un rischio comunque di molto superiore a quello atteso e, dunque, consigliare l’implementazione di stili di vita che, nell’arco dei decenni successivi, possano ridurre la probabilità di eventi tenendo sotto maggiore controllo i fattori di rischio. Allo stesso modo, nei soggetti anziani, proprio per il peso dell’età, il rischio assoluto risulta generalmente elevato e, dunque, l’aggressività degli interventi dovrebbe tenere conto di questo aspetto e contestualizzarlo caso per caso con le caratteristiche del paziente anziano. LA VALUTAZIONE DEI PARAMETRI LIPIDICIQuesto è stato uno degli aspetti più discussi nella Task Force Europea, che ha tenuto conto di tutte le evidenze relative al valore prognostico e/o di target terapeutico di nuovi indicatori lipidici bioumorali di rischio cardiovascolare. Tuttavia, anche in relazione al contenimento della spesa pubblica, si è preferito mantenere un atteggiamento, tutto sommato, conservativo. Secondo le nuove raccomandazioni, tutti gli uomini dopo i 40 anni e le donne dopo i 50 dovrebbero effettuare uno screening lipidico, che dovrebbe essere anticipato per gli individui con storia familiare di malattie cardiovascolari ischemiche precoci in presenza di altri fattori di rischio quali ipertensione, diabete, obesità, dislipidemie familiari, malattie autoimmuni o insufficienza renale cronica. Lo screening lipidico dovrebbe comprendere i seguenti parametri: colesterolo totale, trigliceridi, HDL e LDL secondo la formula di Friedewald (se i trigliceridi sono <400mg/dl). Dunque, le linee guida non raccomandano, se non in casi particolari, altri indicatori, sebbene ne riconoscano la validità, come ad esempio per il dosaggio delle ApoB o del rapporto ApoB/ApoA1 o della lipoproteina a. Il dosaggio dovrebbe essere effettuato, solo per i trigliceridi, dopo almeno 12 ore di digiuno mentre non è influenzato dal pasto per gli altri parametri. Tali raccomandazioni sono state raggiunte in ragione delle evidenze relative alla indiscussa relazione continua tra riduzione di LDL e riduzione di mortalità e morbilità cardiovascolare, evidenze che viceversa mancano per qualunque altro indicatore lipidico. La tabella 2 riassume le raccomandazioni della Task Force per i differenti parametri lipidici presi in considerazione.  I TARGET TERAPEUTICIQuesta è certamente la sezione più pregnante delle Linee Guida, con immediate ripercussioni pratiche. Il riferimento principale è l’ultima metanalisi della Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration (CTT) che, in oltre 170.000 pazienti arruolati in studi clinici, conferma la riduzione di eventi con la stessa efficacia (1 m/mol di riduzione di LDL riduce gli eventi di circa il 22%) anche per valori di LDL <70 mg/dl. Dunque, le LDL rimangono il target terapeutico da considerare e i livelli dovrebbero essere modulati in relazione al rischio di partenza e comunque <70 mg/dl nei soggetti a rischio molto elevato. La tabella 3 riassume le raccomandazioni in relazione al livello di rischio, al target consigliato e all’inizio della terapia farmacologica in prevenzione primaria e secondaria. In particolare, preme segnalare dalla tabella 3 alcune indicazioni innovative: tutti i soggetti con malattia cardiovascolare documentata, diabete, insufficienza renale cronica o SCORE >1% per anno (ovvero la categoria del rischio molto elevato) devono raggiungere il target <70 mg/dl. Nei soggetti a rischio elevato (SCORE tra 0,5 e 1%) il target consigliato è di 100 mg/dl, ottenibile anche, in aggiunta agli interventi sugli stili di vita, con la terapia farmacologica in prevenzione primaria. LA RIDUZIONE DEI LIVELLI DI COLESTEROLO LDL Le linee guida hanno esaminato con molta attenzione le modalità di riduzione farmacologica e non farmacologica del colesterolo LDL. In particolare, si evidenzia il ruolo modesto dell’attività fisica e della riduzione del peso (riduzione di circa 8 mg/dl per ogni 10 kg di peso persi) sui livelli di LDL mentre è di notevole rilevanza il ruolo favorevole sui livelli di HDL, trigliceridi e sulla insulino-sensibilità. Ma la vera novità del documento riguarda l’esame dei cosiddetti “nutraceutici”, ovvero principi naturali contenuti in cibi o in prodotti commerciali che possono essere usati in aggiunta ai farmaci che riducono il colesterolo, o isolatamente in alcune categorie di soggetti. In particolare, una documentata riduzione delle LDL nell’ordine del 7-10% è ottenibile con l’assunzione di 2 gr/die di fitosteroli (sitosterolo, campesterolo, stigmasterolo) che sono presenti naturalmente negli oli vegetali, nei vegetali, frutta fresca, noci e legumi o aggiunti a yogurt o altri cibi. Altrettanto utile per la riduzione del colesterolo è la somministrazione, in dosi di 5-15 gr/die, di fibre vegetali idrosolubili di cui sono arricchiti attualmente una serie di cibi. Un limite di questo approccio è che mancano dati a lungo termine relativi al profilo di sicurezza di questi prodotti che comunque, ed è questa una novità, possono essere consigliati nei casi in cui il livello di rischio non giustifichi l’assunzione di farmaci. La tabella 4 riassume una serie di consigli dietetici per il controllo dei valori di colesterolemia. Riguardo al TRATTAMENTO FARMACOLOGICO viene ribadito il ruolo centrale ed insostituibile delle statine che rappresentano i farmaci di prima scelta per il controllo della colesterolemia. Le linee guida chiaramente sottolineano che i benefici clinici appaiono indipendenti dal tipo di statina e, dunque, la scelta di quest’ultima deve essere effettuata in relazione alla entità della riduzione necessaria nel singolo paziente ed alla efficacia e tollerabilità delle molecola.  Nell’Addendum II on-line delle Linee Guida è possibile trovare un breve vademecum operativo sul modo di comportarsi che parte dal calcolo, caso per caso, della riduzione percentuale desiderata di LDL. Solo quando la massima dose tollerata della statina più efficace non riesce a raggiungere il target desiderato si possono considerare strategie alternative o di combinazione. A tale riguardo le statine possono essere associate a vari altri farmaci che riducono il colesterolo, anche se la combinazione con ezetimibe appare certamente quella da favorire in prima scelta per il profilo di tollerabilità ed efficacia, peraltro supportata dalla recente conclusione dello studio SHARP (Study of Heart and Renal Protection) che ha mostrato una riduzione degli eventi cardiovascolari nei pazienti con severa insufficienza renale trattati con simvastatina/ezetimibe rispetto a simvastatina. Altre combinazioni possono essere prese in considerazione in relazione al profilo lipidico del paziente, compresa quella con acidi grassi omega-3, niacina, fibrati (evitando il gemfibrozil per gli aumentati rischi di miopatia) e fitosteroli.POPOLAZIONI SPECIALI Le Linee Guida hanno valutato analiticamente le evidenze scientifiche in una serie di popolazioni meno studiate nei grandi studi clinici, ovvero i bambini, le donne e gli anziani. Nei bambini, tranne casi particolari, il trattamento farmacologico dovrebbe essere differito fino ai 18 anni, mentre nelle donne e negli anziani, sia pure poco rappresentati nei grandi studi, non esistono motivi di differenziazione rispetto agli uomini sia in prevenzione primaria che secondaria. Infine, è stato ampiamente discusso l’atteggiamento terapeutico nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA), giungendo a conclusioni operative supportate soprattutto, in assenza di certezze più solide, da evidenze indirette e studi non randomizzati. In particolare, si raccomanda la terapia ad alti dosaggi di statine da iniziare tra 1 e 4 giorni dalla SCA così come raccomandato dalle Linee Guida attuali sulle Sindromi Coronariche Acute, anche se si sottolinea l’opportunità di cautela nei pazienti anziani o con insufficienza renale o epatica. La vera novità sta però nella raccomandazione di rivalutare dopo 4-6 settimane i livelli di LDL ed eventualmente aggiustare i dosaggi in relazione al target da mantenere in cronico. Dunque le linee guida rispondono alla consueta domanda su quanto a lungo mantenere gli alti dosaggi ed opportunamente richiamano l’attenzione sul target piuttosto che sul dosaggio. Queste le principali novità di questo ultimo documento, ma molte altre ve ne sono nella versione integrale alla quale i lettori che desiderano approfondirlo sono senz’altro rimandati. Pasquale Perrone Filardi Co-Autore Linee Guida ESC/EAS sulle dislipidemie Università Federico II di Napoli Altri articoli di questo numero di CardioLink Scientific News |
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