L’indice di collassabilità della vena cava inferiore può essere utile per monitorare le risposte alla terapia in pazienti con insuffiicienza cardiaca acuta
Fonte: the American Journal of Emergency Medicine 2014.

I ricercatori coordinati da Özcan Yavaşi, della Erdogan University, Rize, Turchia, hanno voluto valutare si se NT - proBNP o le misurazioni ecografiche della vena cava inferiore (diametri e indice collassabilità) hanno un ruolo nel monitoraggio della terapia dell’insufficienza cardiaca acuta. Pertanto hanno misurato la vena cava inferiore in 50 persone sane (gruppo di controllo) per determinare i valori normali e poi hanno misurato lo stesso parametro prospetticamente in 47 pazienti che sono stati ricoverati al pronto soccorso con una diagnosi primaria di insufficienza cardiaca acuta. Alla presentazione, i diametri della vena cava inferiore sono stati misurati durante l'espirazione (IVCexp), e l’ispirazione (IVCins) ed è stato dosato NT - proBNP. A 12 ore dopo somministrazione di terapia sono stati ripetute le misurazioni e il prelievo ematico. La media dell’IVCexp era 2,10 ± 0,37 cm prima e 1,57 ± 0,24 cm dopo la terapia (P < .001).  L’IVCins media era di 1,63 ± 0,40 cm prima e 0,90 ± 0,26 cm dopo la terapia (P < .001). La media dell’indice di collassabilità è passata dal 22,80 % ± 10,97 al 43,09 % ± 13.63 (P < .001). Dopo terapia, non c'era differenza tra l’indice di collassabilità dei pazienti e i controlli (P = .246). Non vi è stato alcun cambiamento significativo nei livelli medi di NT -proBNP dopo la terapia.
 
FRANCESCO SAVELLI
Nella mia esperienza e nella piccola casistica che ho raccolto nella mia attività di medico di pronto soccorso ho riscontrato non infrequentemente IVC completamente collassanti in inspirazione (quindi con caval index del 100%)in pz con edema polmonare acuto. Ho il sospetto che questo ed altri studi precedentemente pubblicati non abbiano studiato pz severamente dispnoici con intensi sforzi inspiratori. E' vero che la cava correla con la PVC, ma non tutti gli scompensati, se hanno una buona funzionalità ventricolare ds debbono avere necessariamente una PVC elevata, inoltre la collassabilità della cava dipende dall'entità della negativizzazione inspiratoria della pressione intratoracica ed i pz con EPA possono avere una negativizzazione inpiratorie della PIT anche dell'ordine di 20-30 cm H2O, proprio perché il polmone imbibito è scarsamente compliante, e dunque far collassare la cava anche in presenza di una PVC modicamente elevata. Insomma nella mia esperienza una cava dilatata e fissa può supportare la diagnosi di scompenso cardiaco, ma una cava collassante non lo esclude (specialmente nei pz che non hanno una storia di scompenso cronico e che magari si fanno un'EPA improvvisamente in pieno benessere magari per una crisi ipertensiva). Invito tutti a leggere il seguente articolo di un noto intensivista francese, Vieillard Baron, per meglio comprendere il significato del caval index: "respiratory variation in inferior vena cava diameter: surrogate of central venous pressure or parameter of fluid responsiveness? let the physiology reply". Bodson and Vieillard-Baron Critical Care 2012, 16: 181.
inserito il: 04-03-2014 20:41
 
 
ANGELO CHIANTERA
Molto bello il contributo del Dott. Savelli!
E' uno stimolo per noi cardiologici [per me prima di tutti] farsi una mano anche con le altre sonde di cui è dotato l'ecografo!
inserito il: 04-03-2014 22:11
 
 
GIORGIO LEONCINI
La valutazione della vci in paziente con insufficienza cardiaca acuta non sempre è fattibile...perchè non fare una eco-toracica (veloce e sempre fattibile) per vedere il polmone imbibito e la riduzione delle "comete"
inserito il: 06-03-2014 10:19
 
 
STENIO AMABILI
Ottimo contributo del Collega Savelli.....il Cuore e' costituito da 2 pompe in serie....e l'indice cavale riflette le pressioni di riempimento della prima ( vdx) . Nell' edema polmonare acuto con disfunzione acuta del ventricolo sx solitamente il dx continua a sviluppare buone pressioni sistoliche e quindi la cava inferiore e' solitamente normocollassabile.
inserito il: 08-03-2014 20:35
 
 
ALBERTO SCARRONE
.. stessa identica esperienza, come internista ospedaliero. Al limite le PAPS, che tengono conto anche della differenza pressoria atrioventricolare destra sono correlate alla severità della disfunzione ventricolare sinistra, o meglio sono correlate alle pressioni venose polmonari, l'unico vero parametro che riflette la gravità del quadro clinico. Ci sono pazienti che hanno una buona cinetica destra, nei quali l'aumento delle PAPS sarà prevalentemente legato all'incremento del primo fattore ovvero il gradiente atrio-ventricolare destro, e ci sono pazienti in cui un destro, ormai sfiancato causerà dilatazione della cava inferiore come componente principale della congestione venosa. Io mi affido, quando valutabile, alla somma tra pressione in atrio destro destro e gradiente transtricuspidalico ovvero alle PAPS, nella modulazione della terapia diuretica in sub-acuto e cronico, e alla valutazione delle comete per la diagnostica dell'edema polmonare acuto, e per la valutazione nell'immediato post acuto.
inserito il: 09-03-2014 18:10
 
 
BERARDINO DALESSANDRO
Certamente la dilatazione della VCI non è sempre evidente nello scompenso cardiaco.
A volte, però, può costituire una ulteriore evoluzione dello scompenso sinistro, perciò utile.
inserito il: 10-03-2014 07:26
 
 
FRANCESCO SAVELLI
Certamente anch'io considero utile la valutazione della cava, non solo nei casi di scompenso, ma anche nei settici o in coloro in cui sospetto una disidratazione o un sanguinamento acuto. Penso che possa fornire delle utili indicazioni di massima specialmente nei suoi estremi: una cava assai dilatata e fissa mi indicherà la presenza di un severo stato pletorico oppure di una severa disfuzione ventricolare ds o di ipertensione polmonare, comunque tutte condizioni che rendono incapaci le 2 pompe in serie di incrementare ulteriormente la gittata cardiaca in risposta ad un'ulteriore espansione della volemia, indipendentemente dallo stato contrattile del Vsn; di contro mi aspetto che una cava estremamente assottigliata e totalmente collassante sottenda uno stato di possibile "fluid responsiveness". Non so cosa pensare invece di fronte a tutte le situazioni intermedie e valuto molto criticamente il caval index in presenza di un severo distress respiratorio per le ragioni riportate in precedenza. Sicuramente nello scompenso del ventricolo sn ritengo più utile la valutazione dell'edema interstiziale attraverso l'eco polmonare e le linee B, però anche con questa metodica in alcuni casi mi rimangono dei dubbi, specialmente nelle dispnee a possibile eziologia mista, pz anziani in cui si vedono poche linee B alle basi e non si capisce se sia una variante del normale o possibili esiti fibritici che comunque generano questi artefatti, se poi andiamo ad esaminare degli anziani allettati, anche se magari disidratati, alle basi in ascellare media-posteriore troveremo quasi sempre questi artefatti che secondo me sono legati al decubito cronico. Nei casi dubbi se comunque trovo un versamentino pleurico, specialmente ds o ds>sn, ed una cava dilatata e fissa certamente questo mi aiuta a corroborare la diagnosi di scompenso o comunque di BPCO con associato scompenso anche nei casi con Rx e valutazione ecografica delle linee B non francamente diagnostici. Mi domando poi se una severa "ipertensione venosa" si possa riflettere negativamente sul drenaggio delle vene renali e dunque sulla funzionalità renale stessa: non so se sia esperienza comune, ma alcune volte mi è capitato di vedere pz con scompenso cardiaco congestizio, cava dilatata e fissa ed insufficienza renale, migliorare paradossalmente la funzionalità renale in risposta ad abbondante diuresi farmacologicamente indotta.
Riguardo al discorso dell'utilità diagnostica in corso di scompenso ventricolare sn acuto, specialmente nei casi di cosidetto "flash pulmonary edema" rimango molto perplesso. La rivista in questione anche in passato ha pubblicato articoli che invece andavano in questa direzione che a mio avviso può essere fuorviante:
- American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 71–75 Identification of congestive heart failure via respiratory
variation of inferior vena cava diameter
- American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 778–783 Inferior vena cava assessment in the bedside diagnosis of
acute heart failure.
Vi segnalo invece lo studio, pubblicato su un'altra rivista, che suggerisce un algoritmo diagnostico ecografico cardio-polmonare integrato bedside, che sarebbe potenzialmente bellissimo, se alla fine non ponesse proprio incomprensibilmente la valutazione del caval index con un cut-off del 50% per discriminare tra dispnea cardiogena e non.
- Kajimoto et al. Cardiovascular Ultrasound 2012, 10:49 Rapid evaluation by lung-cardiac-inferior vena cava (LCI) integrated ultrasound for differentiating heart failure from pulmonary disease as the cause of acute dyspnea in the emergency setting
inserito il: 10-03-2014 11:28
 
 
FIAMMETTA CAFARELLI
Condivido completamente l'opinione del collega Savelli grazie
inserito il: 27-03-2014 17:35