Antialdosteronici: E’ arrivato il momento di modificare la terapia medica dello scompenso cardiaco?
Fonte: N Engl J Med. 2011;364(1):11-21 e Curr Heart Fail Rep. 2011 Jan 5. [Epub ahead of print].

Dopo precedenti successi nella terapia dello scompenso cardiaco severo, grazie al recente studio EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) è stato dimostrato come l’antialdosteronico sia di estremo vantaggio nel trattamento anche del paziente scompensato di minore severità, almeno sotto un profilo sintomatologico. La valutazione, infatti, del ruolo nell’eplerenone (antialdosteronico che, purtroppo, non è disponibile in Italia) nel paziente con scompenso sistolico e sintomatologia modesta ha dato risultati decisamente positivi. Nello studio EMPHASIS-HF, in particolare, sono stati reclutati 2.737 pazienti in classe II NYHA, tutti con frazione di eiezione <35%. In random e doppio-cieco, alla terapia ottimale dello scompenso cardiaco è stato addizionato eplerenone (fino a 50 mg al giorno) oppure placebo. L’end point primario è stato individuato nel composto di morte per cause cardiovascolari oppure ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Lo studio è stato interrotto prematuramente, come pre-specificato, dopo 21 mesi (mediana), periodo durante il quale l’end point primario si è verificato nel 18.3% dei pazienti in trattamento con eplerenone e nel 25.9% dei pazienti in trattamento con placebo (hazard ratio, 0.63; intervallo di confidenza al 95% [CI], 0.54 - 0.74; p<0.001). Il 12.5% dei pazienti in trattamento con eplerenone è deceduto durante il follow up, versus il 15.5% dei pazienti in trattamento con placebo (hazard ratio, 0.76; CI al 95%, 0.62 - 0.93; p=0.008). Rispettivamente, il decesso era legato a cause cardiovascolari nel 10.8% e nel 13.5% dei casi (hazard ratio, 0.76; CI al 95%, 0.61 - 0.94; p=0.01). Le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e per ogni causa erano ridotte con l’eplerenone. Iperkaliemia (potassiemia >5.5 mmol/litro era rilevabile nell’11.8% dei pazienti trattati con eplerenone e nel 7.2% dei pazienti trattati con placebo (p<0.001). Ciò, molto correttamente, ha permesso di far concludere testualmente agli autori che: “Eplerenone, as compared with placebo, reduced both the risk of death and the risk of hospitalization among patients with systolic heart failure and mild symptoms”. Sebbene la correttezza della suddetta, ripetiamo testuale, affermazione sia assolutamente fuori da ogni discussione “evidence-based”, la sua trasposizione alla vita reale potrebbe forse suscitare qualche perplessità. Ciò è stato già fatto da alcuni esperti, tra cui riportiamo il parere di due clinici della Cleveland Clinic, giustamente in accordo con le conclusioni dell’articolo del New England Journal of Medicine, ma anche perplessi di fronte a due aspetti. Il primo, cioè la pressoché completa oscurità relativa ai motivi del beneficio così evidentemente esercitato dagli antialdosteronici nel contesto dello scompenso cardiaco, è a nostro avviso di scarsa rilevanza pratica: i meccanismi conducenti all’azione benefica operata dagli stessi ACE-inibitori nello scompenso cardiaco ci sono largamente ignoti, stante la dimostrata attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone in pazienti scompensati e cronicamente ACE-inibiti, ma nessuno si è mai sognato di non prescriverli per questo motivo. Il secondo, invece, appare essere decisamente più cogente: nessuno, sintetizzano dalla Cleveland Clinic, contesta i dati dell’EMPHASIS-HF, ma nella vita reale si dovrà prestare molta attenzione ai potenziali eventi avversi, soprattutto rappresentati dall’iperkaliemia. Questa affermazione ci sembra condivisibile e, pertanto, siamo certi che il dibattito sull’EMPHASIS-HF proseguirà. Ciò, ovviamente, senza voler in alcun modo sminuire l’evidente beneficio esercitato dall’eplerenone nel paziente scompensato.

 
VALERIO BRAMBILLA
per l'iperkaliemia basta monitorare i pazienti in termini di funzione renale ogni 2-3 mesi.
Mi resta un dubbio: hanno valutato il beneficio anche in presenza di comorbidità come l'insufficienza renale?
inserito il: 01-02-2011 18:34
 
 
VALERIO BRAMBILLA
fatemi sapere...
inserito il: 01-02-2011 18:35
 
 
FERNANDO SANTUCCI
devo convenire che negli anni 80 del secolo scorso erano stati troppo sottovalutati fernando santucci
inserito il: 01-02-2011 23:39
 
 
STENIO AMABILI
l'iperkaliemia e' un falso problema , basta un controllo laboratoristico un po' piu' frequente . considerati i risultati penso ne valga la pena ( vedi anche studio RALES )
inserito il: 02-02-2011 14:56
 
 
FRANCESCO CANEPA
i risultati confermano l'efficacia degli antialdosteronici;personalmente trovo valido il canrenone più del vecchio spironolattone.
inserito il: 02-02-2011 15:54
 
 
RICCARDO MUSAICO
nonostante le numerose evidenze sulla loro efficacia credo che gli antialdosteronici siano ancora poco utilizzati nella terapia dello scompenso.
inserito il: 02-02-2011 16:40
 
 
FABIO BUZZETTI
Molto importante questa notizia; lo spironolattone nella pratica clinica vale la pena iniziarlo da subito.
inserito il: 07-02-2011 10:11
 
 
ENRICO MARIA GRECO
Andiamo avanti così...
inserito il: 07-02-2011 13:44
 
 
VALERIO BRAMBILLA
Lo spironolattone è effettivamente gravato da una quota di effetti collaterali maggiore.
Io utilizzo spp canrenone e canreonato di K.
Avete suggerimenti alternativi validi?
inserito il: 08-02-2011 08:58
 
 
ANNA MAVI
Certainly, while monitoring patients for renal function every 2-3 months can be a prudent approach for managing hyperkalemia, it would also be advisable to seek comprehensive medical advice from a healthcare professional. Considering your concerns about evaluating the benefits in the presence of comorbidities such as renal failure, it is recommended to consult with a specialist or healthcare provider who can provide tailored guidance based on the specific circumstances and medical history of the patient. You can find additional insights and information on managing hyperkalemia at Universal Pharmacy: https://topsup24.com/, which may assist in understanding the condition and its potential implications for patients with comorbidities.
inserito il: 31-10-2023 14:59
 
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