Al Congresso RAS 2010 focus su strumenti semplici ed economici per monitorare i parametri di rischio CV. L’ECG a 12 derivazioni ci può dire molte cose.

In quest’ottica, al fine di migliorare le conoscenze fisiopatologiche sui meccanismi biochimici e molecolari, le innovazioni in termini di tecniche diagnostiche e le moderne acquisizioni nell’ambito delle diverse opzioni terapeutiche per la gestione clinica delle malattie cardiovascolari e renali, si è svolto, come ogni anno, il XIII Forum sul Sistema Renina-Angiotensina (RAS), un evento oramai divenuto immancabile nell’agenda degli appuntamenti per l’aggiornamento scientifico e clinico per la prevenzione di queste patologie.

Nella splendida cornice dell’isola di Capri, il Forum, organizzato e coordinato da Massimo Volpe, Direttore della Cattedra e Struttura Complessa di Cardiologia, II Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Roma “La Sapienza”, ha saputo raccogliere le esperienze e le conoscenze di numerosi esperti, nazionali ed internazionali, che hanno affrontato varie tematiche di grande interesse ed attualità. L’ampia partecipazione alle diverse sessioni ed ai simposi ed il vivace dibattito che si è generato in sala tra i relatori ed i numerosi partecipanti hanno testimoniato il grande interesse che questo appuntamento suscita ogni anno nella classe medica italiana ed internazionale.

Durante i lavori congressuali, infatti, si sono succeduti gli interventi di relatori internazionali ed opinion leader nazionali che hanno discusso su aspetti relativi alle conoscenze fisiopatologiche di base ed alla pratica clinica quotidiana delle malattie cardiovascolari e renali. Sebbene nel corso degli ultimi anni i progressi scientifici e tecnologici abbiano consentito di realizzare impressionanti miglioramenti nelle tecniche diagnostiche non invasive delle malattie cardiovascolari e renali, soprattutto nelle fasi molto precoci o molto avanzate di tali patologie, è stata più volte ribadita l’importanza strategica dell’impiego di strumenti utili, facilmente accessibili, ripetibili, di basso costo, di rapida ed univoca interpretazione nella pratica clinica quotidiana. In questo contesto, l’uso di strumenti come l’elettrocardiogramma (ECG) di base a 12 derivazioni o del dosaggio della creatinina sierica appaiono essere di notevole utilità non solo per lo screening dei soggetti sani rispetto ai pazienti con patologie cardiache o renali, ma anche nel monitoraggio dell’andamento della progressione di malattia in patologie come la cardiopatia ischemica cronica, lo scompenso cardiaco o la nefropatia. Giovanni De Simone, dell’Università degli Studi di Napoli “Federico II”, ha presentato i risultati di un’analisi pre-definita dello studio ONTARGET/TRANSCEND (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global End Point Trial and the Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects With Cardiovascular Disease), in cui è stata valutata l’efficacia della terapia basata su telmisartan o su ramipril in termini di prevenzione dello sviluppo o regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra, diagnosticata mediante elettrocardiogramma, in pazienti ad elevato rischio cardiovascolare. I risultati di questo studio hanno dimostrato, infatti, l’efficacia della terapia basata su telmisartan rispetto a quella basata su ramipril in termini di prevenzione dello sviluppo di ipertrofia ventricolare sinistra. In particolare, sebbene non siano state osservate differenze significative in termini di prevalenza di ipertrofia ventricolare sinistra nel gruppo di pazienti trattati con telmisartan, ramipril o con la terapia di associazione di telmisartan + ramipril, il trattamento basato su telmisartan ha determinato una significativa riduzione della nuova insorgenza di ipertrofia ventricolare sinistra rispetto al placebo, come mostrato in Figura 1. È interessante ricordare come, sulla base di quanto previsto dal protocollo dello studio, la valutazione della presenza dell’ipertrofia ventricolare sinistra all’ECG di base a 12 derivazioni è stata eseguita applicando il Perugia Score, un punteggio che valuta la presenza di determinate anomalie ECG (presenza di “strain” del tratto ST, oppure somma dell’onda S in V3 o dell’onda R in aVL maggiore di 2,4 mV negli uomini o maggiore di 2,0 mV nelle donne, oppure punteggio Romhil-Estes maggiore o uguale a 5 punti) (Tabella 1), e che ha dimostrato di possedere un valore predittivo indipendente, un’elevata sensibilità ed una buona specificità nella diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra rispetto ai tradizionali criteri ECG, tra cui il Sokolow-Lyon ed il prodotto di Cornell. Analoghi risultati in termini di riduzione della massa ventricolare sinistra in pazienti con ipertensione arteriosa trattati mediante blocco farmacologico del RAS, sono stati presentati da Stefano Taddei dell’Università degli Studi di Pisa, il quale ha commentato i risultati dello studio ALLAY (Aliskiren in Left Ventricular Hypertrophy) che ha dimostrato l’efficacia della terapia di associazione basata sull’antagonista recettoriale dell’angiotensina II (losartan) + l’inibitore diretto della renina (aliskiren) rispetto alla monoterapia con losartan. In tale studio è stata impiegata la risonanza magnetica nucleare, una metodica che consente sicuramente una valutazione più accurata della massa ventricolare sinistra rispetto all’ECG di base a 12 derivazioni, sebbene meno facilmente applicabile nella pratica clinica quotidiana. Alberto Morganti, attuale Presidente della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa (SIIA), ha illustrato, invece, la possibilità dell’impiego di marcatori di danno renale in alternativa al dosaggio della creatinina sierica nella stratificazione del rischio cardiovascolare globale. Nell’ambito delle diverse molecole che possono essere dosate nel siero o nelle urine, alcune di queste, come ad esempio la cistatina C, avrebbero il vantaggio di essere meno influenzate dallo stato di idratazione del soggetto, dell’alimentazione, della pressione arteriosa e di altri fattori confondenti, che potrebbero influire sulla valutazione della funzione renale nelle diverse categorie di soggetti sani o pazienti affetti da diverse patologie. Rispetto al dosaggio della creatinina sierica o alla valutazione del filtrato glomerulare o della clearance della creatinina, l’impiego nella pratica clinica del dosaggio di queste molecole potrebbe consentire di ottenere una stima più accurata della presenza o assenza del danno renale e dell’efficacia di una determinata strategia terapeutica in termini di protezione renale nel tempo. È interessante notare come sia per la valutazione del danno cardiaco, renale o vascolare (periferico o coronarico), che per la valutazione del danno endoteliale, che probabilmente rappresenta il vero precursore delle patologie cardiovascolari e renali, come sottolineato da Francesco Cosentino, dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, la discussione in sala abbia più volte puntualizzato l’importanza di considerare le informazioni derivanti da questi esami diagnostici, semplici o avanzati che siano, nel contesto del singolo paziente, riportando la buona pratica clinica al centro delle decisioni diagnostiche e terapeutiche da intraprendere alla luce della medicina basata sulle evidenze. Infine, per lanciare uno sguardo verso il futuro, mentre Roland Schmieder (Erlangen, Baviera, Germania) ha illustrato i risultati di una meta-analisi, recentemente condotta dal suo gruppo ed in fase di pubblicazione sul Journal of the American College of Cardiology, che dimostra i benefici della terapia antipertensiva basata su farmaci che inibiscono il RAS, ed in particolare degli Antagonisti Recettoriali dell’Angiotensina II in termini di prevenzione della fibrillazione atriale in pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, la Prof. Steckelings dell’Università di Berlino ha presentato i risultati preliminari e molto promettenti degli studi sperimentali condotti dal gruppo di Thomas Unger, i quali dimostrano i potenziali benefici derivanti dall’impiego di un agonista diretto dei recettori AT2 in termini di riduzione dell’area infartuale e rigenerazione cellulare in modelli animali ed in studi in vitro. Ancora una volta, dunque, il Forum RAS si conferma essere un contenitore ricco di attualità ed innovazione in campo scientifico, diagnostico e terapeutico non solo per la ricerca di base, ma anche per la pratica clinica quotidiana. Un appuntamento da non mancare anche il prossimo anno.

Giuliano Tocci
Centro per la Diagnosi e la Cura dell’Ipertensione Arteriosa,
II Facoltà di Medicina e Chirurgia,
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”,
Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma