POKER DI TRIAL

Il Centro Studi ANMCO cala un poker di studi che confermano la formidabile capacità organizzativa e di ricerca dell’Associazione.

3-2010-6-1Nel corso del recente Congresso ANMCO, si è svolto il simposio “Gli Studi Clinici dell’ANMCO” durante il quale, come di consueto, sono stati presentati i risultati degli studi che sono stati completati nell’ultimo anno. Come di consueto sono stati presentati risultati relativi ai principali ambiti cardiologici: lo scompenso cardiaco acuto e cronico (studio IN-HF Outcome), l’ipertensione arteriosa (Studio Cardio-Sis), le implicazioni cardiovascolari dell’obesità (Studio SCOUT) e le sindromi coronariche acute (Studio Blitz 4 Qualità).
Lo Studio IN-HF Outcome è uno studio prospettico, osservazionale, multicentrico che ha come obiettivi:
- descrivere le caratteristiche demografiche, cliniche e bioumorali dei pazienti con scompenso cardiaco cronico e di quelli con scompenso acuto seguiti dai centri cardiologici italiani;
- descrivere l’approccio diagnostico/terapeutico, farmacologico e non farmacologico seguito dai Cardiologi nella pratica clinica quotidiana, per la gestione ambulatoriale dei pazienti con scompenso cardiaco e durante i ricoveri di questi per scompenso acuto;
- determinare l’outcome intra ed extra ospedaliero dei pazienti con scompenso cardiaco, nonché i predittori prognostici di questo outcome.
La survey è stata condotta in 64 centri cardiologici distribuiti omogeneamente sul territorio nazionale. Tra novembre 2007 e dicembre 2009, sono stati arruolati 5.643 pazienti con scompenso cardiaco: 1.868 (33%) ricoverati per scompenso acuto e 3.775 (67%) arruolati nel corso di una visita ambulatoriale. Il follow-up, della durata di 12 mesi, è ancora in corso e si concluderà a dicembre 2010. I pazienti ricoverati per instabilizzazione del compenso avevano un’età media di 72 anni, 40% erano donne e nel 43% dei casi si trattava del primo episodio di scompenso cardiaco del paziente. La Figura 1 illustra la distribuzione dei pazienti in base ai profili clinici della Società Europea di Cardiologia. La quasi totalità dei pazienti è stata trattata con furosemide ev, il 30% con nitrati ev ed il 19% con inotropi. La mortalità intraospedaliera è stata del 6.4%, significativamente diversa nei diversi profili clinici (Figura 2). Per quanto riguarda i 3.775 pazienti arruolati nel registro nella condizione di scompenso cronico, l’età media era di 70 anni, il 24% dei soggetti di sesso femminile ed il 46% dei pazienti aveva una eziologia di origine ischemica. Relativamente alla terapia farmacologica, il 90% era trattato con ACE-inibitori o ARBs, il 78% con beta-bloccanti, il 41% con un bloccante dell’aldosterone e l’85% con diuretici; solo il 30% dei soggetti era in trattamento con ACE-inibitori/ARBs, beta-bloccanti e bloccanti dell’aldosterone. In base alle Linee Guida della Società Europea di Cardiologia, il 30% dei pazienti avrebbe dovuto avere un ICD impiantato e il 4% circa un CRT. Dei pazienti con la teorica presenza di una indicazione secondo le correnti Linee Guida, il 42% ed il 37% aveva rispettivamente un ICD e un CRT effettivamente impiantato.
3-2010-6-2Lo Studio Cardio-Sis è uno studio multicentrico, randomizzato, in aperto, che aveva l’obiettivo di confrontare, in soggetti non diabetici con pressione arteriosa sistolica non controllata (≥150 mmHg), l’atteggiamento usuale suggerito dalle Linee Guida (una riduzione della pressione sistolica al di sotto di 140 mmHg) con un atteggiamento più aggressivo (riduzione sotto i 130 mmHg). L’end-point primario dello studio era la percentuale di soggetti con ipertrofia ventricolare sinistra, determinata elettrocardiograficamente, dopo due anni di follow-up. Nessun farmaco specifico veniva proposto dal protocollo di studio ma, in maniera del tutto indipendente, i Cardiologi partecipanti potevano utilizzare, a loro giudizio, uno dei farmaci, appartenenti a tutte le classi di farmaci antipertensivi, che venivano forniti per condurre lo studio. Tra febbraio 2005 e febbraio 2007 sono stati randomizzati, nel Cardio-Sis, 1.111 pazienti da parte di 44 Strutture cardiologiche italiane. I risultati dell’end-point primario sono riportati in Figura 3: l’end-point primario è occorso in 82 di 483 soggetti randomizzati al trattamento usuale (17.0%) e in 55 di 484 pazienti randomizzati alla strategia più aggressiva (11.4%) (odds ratio 0.63, 95% CI 0.43-0.91; p=0.013). I risultati dello studio, che raccomanda in pazienti ipertesi non diabetici un trattamento più aggressivo della pressione sistolica, sono già stati pubblicati su Lancet ad agosto del 2009 (Lancet 2009; 374: 525-533).
3-2010-6-3Per lo Studio SCOUT (Sibutramine Outcome Cardiovascolar Trial) non esiste ancora la pubblicazione/presentazione ufficiale, ma sono disponibili solo le informazioni che le Autorità Regolatorie (FDA e EMEA) hanno pubblicamente comunicato alla Comunità Scientifica e Medica insieme alle loro decisioni regolatorie. Si tratta di un trial veramente unico nel panorama della ricerca collaborativa internazionale, che ha visto la partecipazione di 15 paesi nel mondo oltre all’Italia, dove è stato condotto con il patrocinio dell’ANMCO. L’obiettivo dello studio era di valutare se un trattamento antiobesità di tipo farmacologico (sibutramina) fosse in grado, rispetto al placebo, di migliorare la mortalità e morbilità cardiovascolari in soggetti in sovrappeso e obesi con pregressa patologia cardiovascolare o diabete ad alto rischio. Lo studio ha valutato circa 10.000 pazienti e, dopo un follow-up di oltre 5 anni, ha evidenziato un eccesso di eventi cardiovascolari (infarto e stroke non fatali) nel gruppo sibutramina. Non è stato osservato nessun eccesso di mortalità cardiovascolare o totale nel gruppo sibutramina. L’eccesso di infarto e stroke non fatali si è evidenziato solo nei soggetti con diabete e malattia cardiovascolare pregressa, mentre nei soggetti con solo diabete ad alto rischio lo studio ha mostrato una totale neutralità. La spiegazione di questo eccesso sembra essere dovuta al lieve aumento di frequenza cardiaca osservata nel gruppo sibutramina e ad una riduzione meno evidente, sempre nel gruppo sibutramina, della pressione arteriosa. Sono stati, infine, presentati i risultati della Fase I dello studio Blitz 4 Qualità, progetto finalizzato ad ottimizzare gli standard terapeutici nei centri partecipanti mediante l’analisi ed il confronto di dati osservazionali raccolti prospetticamente. Per valutare i livelli di adesione alle Linee Guida da parte dei singoli Centri, è stata utilizzata una serie di indicatori relativi al processo di cura, definiti dalle Società Scientifiche internazionali e riconosciuti come idonei a “certificare” gli standard diagnostico-terapeutici. Per ogni singolo indicatore, in ogni Centro è stato valutato il relativo livello di adesione e la distanza dal target ottimale, in modo da poter successivamente intraprendere localmente le azioni correttive specifiche. Il percorso si è sviluppato in tre fasi. La prima fase, a cui hanno partecipato 163 UTIC ben distribuite sul territorio nazionale, si è svolta tra il 15 settembre ed il 30 novembre 2009: ciascun centro partecipante doveva arruolare 20 pazienti consecutivi con STEMI e 20 con NSTEMI compilando una CRF elettronica contenente gli indicatori necessari per l’analisi dello standard del percorso diagnostico-terapeutico e l’esito clinico. La prima fase si è conclusa con la registrazione di 2.950 ricoveri per STEMI e 2.965 per NSTEMI: il follow-up a 6 mesi di tali pazienti si è concluso a fine maggio 2010. La Fase II del progetto si è svolta tra dicembre 2009 e gennaio 2010: ad ogni centro è stata fornita l’analisi dettagliata dei propri dati ed il confronto con i dati nazionali, materiale didattico relativo alle Linee Guida, un kit per l’esecuzione di un programma educazionale nurse-directed post dimissione.
Tra il 15 febbraio ed il 2 maggio 2010 è stata effettuata la seconda fase di arruolamento (Fase III del progetto), con le stesse caratteristiche della Fase I (20 STEMI, 20 NSTEMI), per verificare l’impatto dell’iniziativa sugli standard diagnostico-terapeutici e sugli outcome clinici. Hanno partecipato alla Fase III 161 UTIC che hanno complessivamente registrato 2.922 ricoveri per STEMI e 2.900 per NSTEMI. Il follow-up dei pazienti arruolati nella fase III si svolgerà tra agosto e ottobre 2010.

Aldo Pietro Maggioni
Centro Studi ANMCO
Firenze