Lo EuroPCR di Parigi batte tutti i record di presenze e fa sfilare una serie incredibile di nuovi studi e novità nella cardiologia interventistica.

Una partecipazione record di oltre 13.000 Cardiologi e Radiologi interventisti, Chirurghi endovascolari e Cardiochirurghi provenienti da tutto il mondo, riuniti a Parigi per l’EuroPCR 2010, il Congresso ufficiale dell’Associazione Europea di Cardiologia Interventistica Percutanea che quest’anno ha battuto ogni record per il numero di affluenze ed il numero di studi presentati, segno di un grosso fermento in questo settore della Cardiologia. Il Congresso ha incluso più di quattro giorni di aggiornamenti, casi dal vivo, dibattiti, sessioni di formazione con tecnologie emergenti che hanno suscitato interesse e vivaci discussioni.
Numerosi gli studi presentati nel campo dei nuovi DES nelle sessioni “Late breaking clinical trials”, tra cui i risultati del RESOLUTE all Comers Trial, uno studio randomizzato in cui sono stati messi a confronto due stent di seconda generazione: lo stent Endeavor Resolute allo zotarolimus (R-ZES, Medtronic, Santa Rosa, CA, USA) e lo stent Xience V eluito all’everolimus (EES, Abbott, Santa Rosa, CA, USA) in una popolazione “all comers”, cioè senza particolari criteri di selezione. L’end-point primario di non inferiorità per l’Endeavor Resolute (target lesion failure) a 12 mesi è stato raggiunto (R-ZES: 8.2% vs EES: 8.3%, P<0.001 per non inferiorità). L’end-point secondario di non inferiorità per quanto concerne la percentuale di restenosi intrastent ha ulteriormente rafforzato la tesi iniziale di eguale efficacia per questi due dispositivi di seconda generazione. Per quanto riguarda la sicurezza, vi è stato un incremento, sebbene non significativo, di trombosi intrastent nei pazienti che hanno ricevuto lo stent Resolute rispetto allo Xience, sebbene questo dato non si sia tradotto in un aumento di mortalità per cause cardiache (Figura 1).
In un’altra affollata sessione, è stato presentato lo studio EXELLA II che ha dimostrato la non inferiorità, se non addirittura la superiorità, dello stent Elixir DESyne eluito al novolimus vs l’Endeavor eluito allo zotarolimus sia per quanto riguarda gli end-point clinici, sia per quelli angiografici che per le variabili di ecografia intravascolare (IVUS) a 9 mesi. La perdita luminale tardiva in stent (Late lumen loss) è stata 0.11±0.32 mm per l’Elixir DESyne stent e di 0.63±0.42 per l’Endeavor (p<0.001) con una riduzione significativa associata dell’iperplasia neo-intimale (valutata con l’IVUS). Ancora, nello studio TIDE, l’Helistent Titan ricoperto al titanio-nitrossido ha fallito nel raggiungere la non inferiorità rispetto allo stent Endeavor in termini di late lumen loss nella popolazione generale, con differenze ancora più marcate nell’end-point primario nei pazienti diabetici, con malattia dei piccoli vasi e negli anziani. Sono stati, inoltre, riportati di fronte ad una platea entusiasta i risultati del NEVO-Res I (il nuovo stent a rilascio di Sirolimus con tecnologia micro reservoir, Figura 2). Lo stent è stato accuratamente studiato proprio per il suo nuovo design che combina una piattaforma di stent al cromo-cobalto con una tecnologia a micro-reservoir (pozzetti inseriti nelle maglie dello stent) ricoperti da un polimero bioriassorbibile in PLGA che rilascia Sirolimus esclusivamente sul versante parietale (con uguale concentrazione rispetto allo stent Cypher). Queste caratteristiche ingegneristiche riducono il contatto tra la parete del vaso e il polimero e dovrebbe ridurre il rischio di trombosi intrastent come confermato dai risultati dello studio. Il NEVO-Res I ha valutato con disegno randomizzato 1:1 circa 400 pazienti con lesioni de novo, trattati con stent Nevo vs. paclitaxel eluting-Taxus stent. I risultati hanno dimostrato un late loss significativamente inferiore in stent (end-point primario) a 6 mesi nel gruppo trattato con Nevo (0.13 mm vs 0.36 mm, P<0.001). I risultati a 12 mesi hanno confermato, anche se non in maniera significativa, una minore incidenza di morte, infarto del miocardio e rivascolarizzazione tardiva con l’utilizzo di questo stent di nuova generazione. Senza grosse sorprese, la superiorità evidente a 6 mesi del Nevo, rispetto al Taxus, è stata ancora confermata dai risultati a 12 mesi. La differenza di MACE è stata del 3.9% a 6 mesi e del 4.3% a 12 mesi (p=0.107). Risultati così buoni sarebbero però forse difficilmente raggiungibili paragonando il Nevo con altri DES di ultima generazione. Ciò che rappresenta forse la nuova rivoluzione nel campo della Cardiologia interventistica dopo l’introduzione del pallone, dello stent BMS e del DES, è stata quella riportata da Patrick Serruys del Thorax Center di Rotterdam, cioè l’ABSORB Cohort B Trial in cui sono stati presentati i risultati clinici e di imaging a 6 mesi del BVS (bioresorbable everolimus-eluting stent), utilizzato nel trattamento delle lesioni de novo in coronarie native. Il nuovo processo di produzione, di assemblaggio del polimero e del cambiamento del disegno dello stent (con una forza radiale maggiore rispetto a quello testato nella coorte A dello stesso studio) ha sostanzialmente migliorato l’efficacia a medio termine di questa nuova piattaforma di drug eluting scaffold, perchè è così che adesso vengono chiamati questi nuovi dispositivi, rispetto ai DES usati oggi. I risultati a 6 mesi dei BVS di nuova generazione, uniti ai risultati favorevoli a 2 anni dei BVS di prima generazione, sono così promettenti da giustificare il disegno di un trial randomizzato che confronti i DES di seconda generazione contro i BVS. Sono stati poi presentati i dati relativi all’utilizzo del TRYTON bifurcation stent, un bare metal-stent dedicato per il trattamento delle biforcazioni coronariche. Con questo dispositivo viene trattata prima la lesione nella branca secondaria e poi viene posizionato un DES nel ramo principale (a differenza della tecnica di provisional stenting utilizzata per la maggior parte delle biforcazioni che prevede il trattamento della sola branca principale con DES). Nonostante la complessità delle lesioni trattate (soprattutto Medina 1,1,1), è stato osservato un ottimo successo procedurale, angiografico e clinico a 9 mesi legato all’utilizzo di questo dispositivo. L’espansione dello stent nel vaso principale è stato costantemente superiore al 99% o più, e intorno al 98-99% nel vaso secondario. Non sono stati osservati casi di trombosi intrastent e la percentuale di TLR è pari al 3-4%, con bassi livelli di MACE.
Diverse sessioni dedicate hanno poi cercato di riportare quello che è attualmente lo stato dell’arte sul trattamento del tronco comune (TC). Partendo dal presupposto che la diagnosi, la valutazione della severità e la strategia di trattamento più opportuna (percutanea o cardiochirurgia) di una lesione del TC sono punti difficili da definire con assoluta certezza, lo è sicuramente di più quando ci troviamo di fronte ad un TC non protetto. A tal proposito, è stato infatti citato il sottogruppo di pazienti con lesioni del TC (n=700) trattati con PCI nel SYNTAX Trial. Ciò che è emerso è che i MACE a 2 anni si riducevano nei pazienti trattati con PCI che avevano un SYNTAX SCORE <33, mentre nei pazienti con uno SYNTAX SCORE >33 risultava vincente il trattamento cardochirurgico. È quindi stato discusso in dettaglio il nuovo studio oggi in cantiere nel mondo interventistico - l’EXCEL Trial (Evaluation of Xience Prime versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) dal quale si spera emerga l’evidenza che: la PCI è equivalente o forse superiore al CABG a 2 anni, nel caso in cui le lesioni, seppur severe, siano localizzate a livello ostiale o al tratto medio del TC nei pazienti che abbiano un Syntax score <33. Viceversa il CABG potrebbe essere più indicato nel caso in cui le lesioni siano a livello della biforcazione e associate a malattie di più di un vaso (i.e. Syntax score >33). L’end-point primario di questo trial sarà un end-point composito che considera morte per tutte le cause, IM o stroke per un periodo di osservazione di tre anni, in una coorte di 2.500 pazienti.
Per quanto riguarda le strategie terapeutiche in corso di infarto miocardico acuto ed angioplastica primaria, è stato suggerito dal trial JETSTENT, presentato da David Antonucci di Firenze, come la trombectomia reolitica (RT) prima dell’impianto di stent rispetto all’impianto diretto di stent (DS) sia preferibile (Figura 3). Il “pre-trattamento” con trombectomia reolitica ha dimostrato, infatti, una risoluzione precoce sebbene non significativa delle alterazioni del tratto ST (RT 85.8% vs DS 78.8%; P=0.43), nonché un miglior risultato clinico (MACE a 6 mesi RT 11.2% vs DS 19.4%; p=0.011).
Il razionale dello sviluppo, dello studio e del forte interesse che c’è nei confronti del DEB è quello di cercare di ridurre l’incidenza di ristenosi a lungo termine con la necessità di re-intervento ed il rischio di trombosi sub-acuta/tardiva/molto tardiva dello stent che si osserva ancora con i DES di prima generazione. Oltre a questo, non è da sottovalutare la necessità di una terapia antipiastrinica a lungo termine dopo l’impianto di un DES, in quei pazienti in cui la terapia antiaggregante è controindicata o problematica. Fino ad oggi, l’utilizzo di DEB ha avuto un’incidenza pari allo 0% di trombosi. La strategia è, inoltre, molto attraente in quanto permette di affrontare la ristenosi intrastent, evitando lo stent in stent. Essendo una tecnica relativamente nuova, vi sono naturalmente scarsi risultati a lungo termine, ma la promessa di una buona efficacia merita ulteriori studi. Nel frattempo, in una strategia di utilizzo nel distretto periferico il DEB può evitare la necessità di utilizzare stent molto lunghi. La malattia dei piccoli vasi e i pazienti diabetici sono altri scenari impegnativi in cui risultati migliori potrebbero essere raggiungibili utilizzando alternative al tradizionale DES. Il farmaco paclitaxel funziona bene con cateteri a palloncino ed essendo lipofilico viene rapidamente assorbito scomparendo completamente dalla parete del vaso, dopo circa una settimana. Anche se l’affermazione necessita di conferme tramite studi randomizzati a lungo termine, tutto questo significa che la doppia terapia antiaggregante dopo l’utilizzo di un DEB, potrebbe essere limitata ad un mese. In questo campo è stato presentato lo studio olandese DEBUIT che ha confrontato una strategia di impianto di pallone tradizionale (POBA) + bare metal stenting vs. pallone medicato al paclitaxel (DEB, drug eluting balloon) + BMS o POBA+DES nel trattamento delle lesioni in biforcazione. L’end-point primario non è stato raggiunto per un inatteso buon risultato delle lesioni trattate con POBA+BMS. È stato osservato, tuttavia, un forte trend a favore della combinazione DEB + BMS nel trattamento delle lesioni localizzate sul vaso principale e DEB sul vaso secondario per quanto concerne la perdita tardiva (late loss) e la ristenosi binaria. Così come è stato osservato un trend favorevole in termini di TVR (target vessel revascularization), TLR (target lesion revascularization) e MACE totali nel braccio DEB + BMS rispetto al braccio POBA +BMS. Nonostante non abbia permesso il raggiungimento dell’end-point primario, come già detto, la strategia POBA+BMS è quella con un risultato a distanza peggiore.
Ultimo, ma non certo per importanza, il focus sulla TAVI. Come sempre da qualche anno, grande interesse ha suscitato anche la sessione sulla valvola aortica percutanea (TAVI). Entrambi i modelli di valvola attualmente impiantati, la Edwards Lifesciences SAPIEN e la CoreValve della Medtronic, continuano ad avere un importante utilizzo nonostante i costi elevati e le indicazioni ristrette. Al meeting sono stati presentati i risultati del SAPIEN Source Registry: circa 1.000 pazienti trattati in 32 centri europei con approccio transapicale o transfemorale e con un follow-up a 1 anno del 98%. A 30 giorni la sopravvivenza è stata del 93.7% nei pazienti trattati con approccio transfemorale e del 89.2% in quelli trattati per via transapicale. La sopravvivenza ad un anno è stata rispettivamente del 81.1% e del 72.1%, con una media del 76.1% nell’intera popolazione. Ottimi risultati se si pensa che la popolazione arruolata era ad elevato rischio, con un Euroscore pari a 25.8 nei pazienti transfemorali e 29 nei transapicali. Sono stati presentati, inoltre, i risultati di uno studio pilota su 126 pazienti trattati con la CoreValve con un follow-up di 2 anni. Il 73% dei pazienti ha avuto un miglioramento della classe NYHA, con una sopravvivenza del 74% e nessun caso di migrazione o deterioramento del device. Per finire, una breve nota sullo studio TALENT, in un mondo interventistico sempre più orientato verso l’approccio radiale rispetto a quello femorale, che ha valutato la sicurezza e l’efficacia dell’approccio arterioso radiale destro vs. l’approccio arterioso radiale sinistro sia nelle angiografie coronariche che nelle procedure interventistiche. Ciò che è emerso è che, con l’approccio radiale sinistro, c’è un minor utilizzo di mezzo di contrasto ed una significativa riduzione del tempo di fluoroscopia utilizzata. Questo, soprattutto, se gli operatori sono giovani in apprendimento e se i pazienti sono anziani.
In conclusione, l’elevato livello scientifico dell’EuroPCR ha permesso a tutti di portare a casa un aggiornamento preciso e dettagliato sulle “hot news” dalla Cardiologia interventistica, la convinzione che i progressi tecnologici nel campo della Cardiologia sono tanti e procedono in maniera rapida e costante e la certezza che ci ritroveremo ancora tutti a Parigi il prossimo anno a discutere ed a ricercare sulle nuove strategie terapeutiche per i nostri pazienti affetti da patologia cardiovascolare.

Fabiana Rollini
Giuseppe Sangiorgi
Laboratorio di Emodinamica
Università di Modena e Reggio Emilia