BISOPROLOLO PERIOPERATORIO: E’ REALMENTE UTILE?

Opportunamente utilizzato, il bisoprololo può ridurre l’incidenza delle complicanze cardiovascolari in chirurgia non cardiaca.

3-2010-12-1Stime aggiornate al 2005, calcolano in circa 40.000.000/anno gli interventi di chirurgia non cardiaca in Europa, con una incidenza di infarti miocardici perioperatori dell’1% e una mortalità cardiovascolare dello 0,3% (rispettivamente pari a circa 400.000 e 133.000 pazienti).
Nel perioperatorio si verifica uno stato di ipercoagulabilità ed aumentata risposta infiammatoria, oltre alla presenza di fattori che aumentano il consumo miocardico di ossigeno (tachicardia, ipertensione) e possono invece ridurre l’apporto di sangue al cuore (ipotensione, anemizzazione, vasospasmo); il tutto può facilitare la rottura di una placca aterosclerotica coronarica e la genesi dell’infarto cardiaco. In generale, l’utilizzo dei beta-bloccanti per ridurre le complicanze cardiovascolari in chirurgia non cardiaca è stato molto dibattuto in trials e reviews di vario genere; il fondamento di questo dibattito deriva dagli effetti dei beta-bloccanti sul sistema cardiovascolare (Tabella 1); da qui le note proprietà antiischemiche, antiipertensive e antiaritmiche di questi farmaci, potenzialmente utili anche nell’ambito perioperatorio. Fra i beta-bloccanti, il bisoprololo presenta un profilo farmacocinetico particolarmente vantaggioso in questo ambito, data la lunga emivita e l’elevata beta1-selettività. In generale, la maggior parte degli studi sull’utilizzo dei beta-bloccanti per prevenire le complicanze cardiovascolari in chirurgia non cardiaca propendevano per una loro utilità, particolarmente in pazienti a rischio medio-alto. Questo viene definito in base all’indice di Lee (pubblicato su Circulation nel 1999) cioè che dalla combinazione di vari fattori (chirurgia ad alto rischio, storia di cardiopatia ischemica, storia di scompenso cardiaco, storia di vasculopatia cerebrale, diabete, IRC) derivano 2 tipologie di pazienti:
– pazienti in classe 1-2, con al massimo 1 fattore di rischio, definiti a basso-medio rischio di complicanze cardiovascolari (<1,5%);
– pazienti in classe 3-4, con 2 o più fattori di rischio, ad alto rischio di complicanze (>4-5%).
Tutto ciò fino alla pubblicazione dello studio POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation trial) nel 2008, che in una vastissima popolazione di pazienti (circa 8.000) dimostrava come l’utilizzo del metoprololo perioperatorio portava, a 30 giorni dall’intervento, ad una riduzione dell’incidenza di infarto miocardico e mortalità cardiovascolare ma ad un aumento della mortalità totale e dell’incidenza di ictus (Figura 1); il farmaco, peraltro, era iniziato solo poche ore prima dell’intervento e senza titolazione sulla frequenza cardiaca. Per quanto riguarda il bisoprololo, il gruppo che ha pubblicato la maggior mole di lavori sul suo utilizzo in chirurgia non cardiaca (soprattutto in chirurgia vascolare) è quello olandese di Poldermans, nell’ambito del DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group). 3-2010-12-2In almeno 6-7 lavori pubblicati sulle maggiori riviste internazionali a partire dal 1999, questo gruppo ha dimostrato che l’utilizzo di un beta-bloccante altamente selettivo e con lunga emivita come il bisoprololo, può ridurre le complicanze cardiovascolari in chirurgia non cardiaca, soprattutto in chirurgia vascolare; questo in popolazioni di pazienti almeno a rischio intermedio e se opportunamente utilizzato, ovvero iniziato qualche settimana prima dell’intervento, proseguito almeno alcune settimane dopo e, soprattutto, se attentamente titolato in modo da ottimizzare la frequenza cardiaca nel perioperatorio, intorno ai 50-60 bpm. Sempre secondo gli Autori, il corretto utilizzo del bisoprololo può ridurre significativamente la necessità della stratificazione strumentale non invasiva preoperatoria e della stessa eventuale rivascolarizzazione coronarica preintervento. 3-2010-12-3Nella revisione dei loro studi sull’utilizzo del bisoprololo in chirurgia non cardiaca, il gruppo olandese ha dimostrato, inoltre, che nel contesto e modalità descritte, non si è verificata un’aumentata incidenza di ictus perioperatorio. A loro giudizio, quindi, nel POISE è stato utilizzato un beta-bloccante meno idoneo del bisoprololo, con modalità non corrette e in una popolazione di pazienti a rischio medio/medio basso. Sulla base di queste osservazioni, il gruppo di Chirurgia Vascolare dell’Università di New York ha pubblicato, quest’anno, sul Journal of Vascular Surgery una review sul management dei pazienti coronaropatici da sottoporre a chirurgia vascolare, in cui è raccomandato un corretto utilizzo del bisoprololo nel perioperatorio per ridurre le complicanze cardiovascolari nei loro interventi (Figura 2). Tali indicazioni erano peraltro già recepite nelle più recenti Linee Guida a riguardo della Società Europea di Cardiologia (2009).
Una critica che viene sollevata a proposito di questo tipo di utilizzo del bisoprololo è che per questo sia necessario seguire il paziente per settimane prima e dopo l’intervento, cosa non facile e ‘non economica’. Secondo una recente indagine nazionale patrocinata dalla SICOA, su proposta della nostra Divisione (Dr. A. Margonato, Dr. S. Gerosa), i costi annui degli accertamenti cardiologici preoperatori possono essere stimati a circa 80.000.000 di euro; aggiungendo a questo (dati dagli Atti della Camera dei Deputati 2008, in merito alla possibile istituzione di una Commissione Parlamentare di inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali), i circa 800 milioni di euro di costi polizze assicurative e rimborsi per anno e i non quantificabili costi dell’allungamento delle degenze per complicanze, si capisce come avere a disposizione un farmaco in grado di incidere significativamente sulla loro riduzione sia molto importante e certamente da non trascurare.

Stefano Gerosa
Divisione di Cardiologia Clinica e UTIC
IRCCS S. Raffaele – Milano
 
STENIO AMABILI
non capisco cosa ci sia di difficile nel titolare il dosaggio del bisoprololo nel preintervento. i vantaggi della protezione con il beta bloccante nella chirurgia non cardiaca dove indicato sono enormi anche in termini economici
inserito il: 03-11-2010 15:04