IPERTENSIONE DOPO I 60

Oltre il 50% degli ultrasessantenni soffre di ipertensione arteriosa e la scelta terapeutica deve essere specifica e attenta alle comorbilità. Lo studio ESPORT.

3-2010-16-1La frequenza dell’ipertensione arteriosa (IA) nella popolazione anziana dei paesi occidentali è particolarmente elevata. Lo sviluppo e la progressione dell’ipertensione arteriosa essenziale è associata all’aumentare dell’età con una prevalenza di circa il 55% negli uomini e del 62% nelle donne al di sopra di 65 anni. In Italia tale frequenza è compresa tra il 10-15% della popolazione nel III decennio e oltre il 50% degli ultrasessantenni (Figura 1).
L’IA nell’anziano non è più considerata un adattamento fisiologico al passare degli anni ma piuttosto un fattore di rischio rilevante per le complicanze cardio- e cerebro-vascolari. La ricerca più recente si è rivolta allo studio dell’ipertensione sistolica isolata (ISI) nell’anziano, poiché numerosi studi epidemiologici e clinici hanno dimostrato come essa rappresenti un fattore di rischio rilevante per lo sviluppo di patologia coronarica, cerebrale e di scompenso cardiaco e un più efficace fattore predittivo di eventi cardio- e cerebro-vascolari. L’ISI, inoltre, è la forma di ipertensione più frequente nella popolazione al di sopra dei 60 anni. La terapia dell’ipertensione nei pazienti anziani, anche nell’ipertensione sistolica isolata, riduce gli eventi cardio- e cerebro-vascolari rispetto ai soggetti non trattati farmacologicamente. Da vari studi clinici e dalle metanalisi si evidenzia che il trattamento con farmaci antipertensivi riduce la mortalità globale del 17% e la mortalità cardiovascolare del 25% rispetto al placebo. Gli end-point cardiovascolari sono ridotti del 32%, gli eventi cerebrovascolari del 37% e l’infarto del miocardio del 25%. I farmaci utilizzati negli studi più significativi sono stati un diuretico tiazidico a basse dosi (SHEP - Systolic Hypertension in the Elderly Program) ed un calcio antagonista diidropiridinico (SYST-EUR - The Systolic Hypertension in Europe). Uno studio più recente (SHELL - Systolic Hypertension in the Elderly Long-term Lacidipine) ha confermato i risultati precedenti per quanto riguarda riduzione di eventi cardio- e cerebro-vascolari nei pazienti in trattamento farmacologico con diuretici o con calcio antagonisti e non ha rilevato differenze tra le due classi di farmaci. 3-2010-16-2Non vi è, quindi, dubbio che gli ipertesi anziani ottengono rilevanti vantaggi dalla terapia farmacologica. Ma quale terapia e come sceglierla? La terapia antipertensiva nell’anziano deve seguire le Linee Guida: riduzione graduale dei valori pressori, misurazione della pressione arteriosa anche in posizione eretta, scelta del farmaco in funzione della eventuale presenza di patologie concomitanti, peraltro molto frequenti nella popolazione anziana. Oggi abbiamo a disposizione cinque classi di farmaci: diuretici, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ace-inibitori ed inibitori recettoriali dell’angiotensina II. La scelta del farmaco deve tener conto delle modificazioni emodinamiche alla base dell’ipertensione sistolica: queste sono provocate dall’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e dall’attivazione del sistema nervoso simpatico (SNS). 3-2010-16-3Quindi, si dimostrano particolarmente utili i farmaci più recenti che inibiscono questi sistemi e sono particolarmente indicati anche per la loro tollerabilità. A questo proposito sono in corso di pubblicazione i risultati dello studio ESPORT (Efficacy and Safety in elderly Patients with Olmesartan vs Ramipril Treatment), uno studio che mette a confronto l’efficacia antipertensiva e la tollerabilità di olmesartan medoxomil vs ramipril, un ace-inibitore comunemente usato nella pratica clinica, in pazienti anziani con ipertensione essenziale sisto-diastolica o sistolica isolata.
È uno dei primi studi che mette a confronto, in un’ampia casistica, due farmaci che agiscono inibendo il sistema renina-angiotensina-aldosterone a diversi livelli per confrontarne l’efficacia antipertensiva e la tollerabilità. Lo studio ESPORT è uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli che ha coinvolto oltre 100 centri in Italia.
Sono stati studiati pazienti anziani ipertesi con ipertensione sisto-diastolica o sistolica isolata di grado I e II secondo la classificazione delle Linee Guida europee.
3-2010-16-4La durata dello studio è di 12 settimane in doppio cieco con prolungamento di 36 settimane in aperto per i pazienti che, alla fine del doppio cieco, erano in terapia con 40 mg di Olmesartan Medoxomil, per valutarne l’efficacia antipertensiva e la tollerabilità a lungo termine (Figura 2).
L’efficacia antipertensiva è valutata non solo con i valori della pressione clinica misurata dopo 24 ore dall’assunzione dei farmaci a confronto, ma anche con il monitoraggio ambulatorio della pressione arteriosa durante le 24 ore e particolarmente nelle prime ore del mattino. Il follow-up dello studio prevedeva 6 visite per la fase in doppio cieco; inoltre, il paziente che era in terapia con 40 mg di olmesartan medoxomil veniva valutato in ulteriori 5 visite nell’arco di un anno. Obiettivo secondario dello studio era valutare la percentuale di pazienti normalizzati o responder dopo 2-6-12 settimane di terapia (Figura 3). Lo studio si propone di dimostrare in un’ampia casistica, di oltre 1.000 pazienti (Figura 4), l’importanza nella terapia degli inibitori recettoriali dell’angiotensina II e particolarmente di olmesartan medoxomil nell’ipertensione arteriosa essenziale dell’anziano.

Ettore Malacco
Coordinatore nazionale dello studio ESPORT
Dip. di Medicina Interna
Ospedale L. Sacco
Milano