Lo scompenso cardiaco a tutti i livelli di gravità al centro dell’attenzione del Cardiology Show dell’American Heart Association. I dati dai nuovi trial.

Dal 13 al 17 Novembre presso il McCormick Place di Chicago si è svolto il congresso annuale del­l’Ame­rican Heart Association (AHA), la più grande organizzazione no-profit statunitense contro le malattie cardiovascolari. Durante la Scientific Session, divenuta negli anni un punto di riferimento nel mondo scientifico cardiologico, sono stati af­frontati 7 grandi temi cardiovascolari: l’epidemiologia e la prevenzione delle malattie cardiovascolari, i disordini genetici, l’imaging, le alterazioni del rit­mo car­diaco includendo anche la ria­ni­mazione cardiovascolare, l’in­far­to del miocardio, la ri­va­sco­la­rizzazione miocardica e le malattie vascolari. Tutti i te­mi hanno affrontato aspetti del­la ricerca di base, della ricerca traslazionale, della ricerca clinica e della ricerca sulla popolazio­ne. Una sessione speciale è stata de­dicata all’ictus cerebri, in considerazione del fatto che da qualche anno esiste l’Ame­rican Stro­ke Association, ramo dell’AHA, che si dedica allo studio e alla pre­venzione della pa­­to­logia va­sco­lare cerebrale. Inol­tre, si è svolto il simposio in­­ter­nazionale “Car­di­orenal cross talk and sy­ndromes”, incentrato sulla sindrome cardiorenale sem­­pre più frequente nel contesto del­­l’insufficienza cardiaca. Nel primo gior­no di congresso è sta­to fe­steg­giato il 50° compleanno della rianimazione cardiopolmonare pre­sentando, nella sessione plenaria, l’ag­giornamento delle li­nee guida ed interessanti dati sul­le tecniche di rianimazione e sul­le te­rapie farmacologiche fin’ora utilizzate. Nel giorno se­guente il focus è stato l’insufficienza car­diaca con la presentazione di 4 nuovi trial. Lo studio che ha prodotto risultati particolarmente positivi è stato il trial EM­PHA­­SIS-HF (Eplerenone in Mild Pa­tients Hospitalization And Sur­vI­val Study in Heart Fai­lure). Lo studio, interrotto pri­ma del termine per eccesso di positività, riduzione del 37% del ri­schio combinato di morte e ospedalizzazione a favore del grup­po trattato (Figura 1), è sta­to condotto su 2.737 pazienti ar­ruolati in 270 centri di 29 paesi ed ha esaminato pa­zienti affetti da insufficienza cardiaca moderata a cui è sta­to somministrato eplerenone vs placebo. L’eple­re­none, farmaco del­la categoria dei diuretici antago­­nisti dell’adostero­ne (at­tual­mente non ancora pre­­­sente in Italia), è già inserito nelle linee guida americane del trattamento dell'in­sufficienza car­­­diaca, ma, pri­ma di questo stu­­dio, erano chiari soltanto gli effetti su pazienti con una severa disfunzione ventricolare. Nel­lo studio l’eplerenone ha dimostrato una ri­duzione del­la mortalità per tutte le cau­se (Figura 2) e le ospedalizzazioni per qualunque patologia (un terzo rispetto al placebo) (Figura 3) e per scompenso cardiaco (Figura 4). “Que­sta terapia cambierà certamente le linee guida del trattamento dell'insufficienza cardiaca moderata!” con queste parole il dott. F. Zannad del Clinical In­ve­sti­gation Center, Università di Nancy, principal investigator del­lo studio, ha concluso la sua presentazione. Altro trial interessante per le conclusioni forniteci è lo studio RAFT (Re­sy­­n­chro­niza­tion/de­fibril­la­tion for Am­bu­la­tory heart Fai­lure Trial) in cui sono stati valutati l’efficacia e la sicurerezza dell’impianto di ICD (Implantable Car­dioverter De­fi­bril­lator) combinato con CRT (Cardiac Re­syn­chro­ni­zation The­rapy) verso il solo ICD in pazienti affetti da insufficienza cardiaca di grado lie­ve/mo­derato in te­ra­pia medica ot­timizzata. Studi precedenti avevano già dimostrato l’efficacia di tale combinazione in pazienti con insufficienza cardiaca severa ma non esistevano dati sulle forme di scompenso me­no gravi. Lo studio RAFT ha arruolato 1.798 pazienti in 34 di­versi centri tra Canada, Eu­ro­pa e Australia tra il Gennaio 2003 e Febbraio 2009. L’età media dei pazienti era di 66 anni, l’82% erano uomini e due terzi dei pa­zienti avevano una origine ischemica dello scompenso. Il follow-up medio è stato di 40 mesi, sicuramente uno dei più “lunghi” trial di questo tipo. I ri­sultati hanno mostrato una riduzione significativa del 25% di morte e reospedalizzazione per scompenso nel gruppo ICD+CRT vs il grup­po solo ICD (Fi­gura 5). Anche l’incidenza di morte per tutte le cause si è ridotta nel gruppo ICD+CRT vs il gruppo solo ICD (Fi­gura 6). Gli autori hanno a­n­che annunciato di es­sere sul pun­to di ultimare una analisi di cost-effectiveness sull'impiego dei due device vs il so­lo ICD. Sem­pre riguardante de­vi­ce è il trial ADVANCE (Eva­­lu­ation of HeartWare HV­AD Left Ven­tri­cu­lar Assist De­vice System for the Treat­ment of Ad­vanced He­­art Fai­lu­re stu­dy) in cui sono stati arruolati 140 pazienti in attesa di trapianto, iscritti nello United Network for Organ Sharing’s Heart Tran­splant, in 30 diversi centri. L’età media dei soggetti era di 53 anni e il 72% erano uomini, tutti affetti da for­me di scompenso gravi da almeno 1 anno. Ai pazienti ar­ruo­lati è stato impiantato l’HVAD, device dotato di caratteristiche tecniche avanzate e so­prattutto di dimensioni molto minori rispetto agli attuali LVAD utilizzati. Il gruppo di controllo era costituito da 499 pazienti con le stesse caratteristiche sottoposti a in­ter­vento per l’impianto di pom­pe per l’assistenza ventricolare sinistra già disponibili ed autorizzate. I ricercatori hanno confrontato i risultati dei due gruppi a 180 e 360 giorni dall'impianto mettendo in evidenza co­me HVAD non sia inferiore agli LVAD, dimostrando minori even­ti avversi nel gruppo im­pian­tato con HVAD ad un anno. Inoltre, sono stati valutati an­che la capacità funzionale e la qualità di vita dei pazienti di entrambi i gruppi. Anche in que­sti as­petti il gruppo con HVAD ha di­mostrato di non es­sere inferiore al gruppo con LVAD nel mi­glio­rare la capacità funzionale (va­lutata mediante il test dei 6 minuti) già dopo soli 3 mesi dall’impianto e almeno due parametri della qualità di vita rispetto al momento dell’impianto. Ultimo, anche per i risultati, l’ASCEND-HF (Acute Stu­dy of Clinical Ef­fec­­­ti­ve­ness of Nesiritide in De­com­­­pen­sated Heart Failure Trial). Nello studio sono stati ar­ruo­lati 7.141 pazienti con scompenso cardiaco acuto a randomizzati a nesiritide vs placebo al fine di valutarne l'efficacia e la sicurezza. Questo farmaco, nel passato, è stato al centro di nu­merose speculazioni negli USA sulla sua sicurezza (aumento del ri­schio di morte e insufficienza renale) basate su dati incompleti e su osservazioni parziali. Ne­siritide è un derivato analogo al peptide natriuretico di tipo B che agisce rilasciando la muscolatura vascolare ed aumentando l'escrezione idrica mediante eliminazione di sodio. Il trial è stato effettuato da 400 centri internazionali in 30 paesi diversi. I pa­zienti avevano un'età me­dia in­tor­no ai 67 anni, il 34% erano fem­mine ed il 15% afro-americani. Il 60% aveva una storia di is­chemia miocardica. Il trattamento con nesiritide o placebo iniziava dopo 24 ore dall'ospedalizzazione per peggioramento dei sintomi e continuava per un periodo variabile da 2 a 7 giorni con un follow-up a 30 giorni. Nono­stan­te in passato la nesiritide aves­se mostrato una certa efficacia nel migliorare la dispnea, lo studio ASCEND-HF ha dimostrato che, dopo 6 ore dalla somministrazione, il farmaco migliora leggermente la dispnea rispetto al placebo confermando l'effetto anche a 24 ore dall'inizio del trattamento (30,4% dei pa­zien­ti del gruppo nesiritide vs 27,5% in placebo) ma senza una differenza statisticamente significativa. La mortalità per tutte le cause e le re-ospedalizzazioni per scompenso cardiaco acuto sono state leggermente meno nel gruppo trattato con nesiritide rispetto al gruppo placebo (9,4% vs 10,1%) ma an­che qui non vi era una differenza sta­tisticamente significativa. De­lu­­sione, quindi, dalla presentazio­ne dei dati per la mancanza di effetti decisamente superiori al placebo ma anche la sicurezza, come specificato da Robert Califf della Du­ke University School of Me­di­cine di Duram, chairman dello studio ASCEND-HF, che il farmaco non ha presentato né un eccesso di mortalità né incremento del rischio di insufficienza renale liberando il campo dalle speculazioni precedenti.

Giuseppe Marazzi
IRCCS San Raffaele - Roma
Luigi Iaia
Osp. Fatebenefratelli - Roma