L’associazione fissa perindopril/amlodipina finalmente disponibile e rimborsata anche in Italia. Controllo dei valori pressori, compliance e risparmio in un’unica compressa.
 Il trattamento efficace dell’ipertensione arteriosa rappresenta una esigenza inderogabile dei paesi industrializzati in ragione della elevata prevalenza di tale patologia nella popolazione adulta e dell’incremento del rischio relativo di complicanze cardiovascolari linearmente associato all’incremento della pressione arteriosa. Purtroppo, le evidenze disponibili suggeriscono come i valori di pressione arteriosa risultino adeguatamente controllati solo in una modesta percentuale dei pazienti sottoposti a trattamento antiipertensivo (circa 30%) e come tale percentuale si riduca vertiginosamente se si prendono in considerazione tutti i pazienti ipertesi (<10%) o i pazienti con elevato profilo di rischio cardiovascolare (<15%) inclusa la popolazione diabetica. La soluzione del problema passa inevitabilmente attraverso due possibili strategie: la prima implica l’impiego di una terapia più efficace che non può prescindere dall’impiego di dosi adeguate di farmaci, ma soprattutto dal ricorso all’uso di combinazioni razionali di diverse molecole con meccanismi d’azione additivi o sinergici. La seconda strategia è quella finalizzata a promuovere un incremento della compliance individuale al trattamento che, attraverso una maggiore aderenza e persistenza agli schemi prescritti, possa tradursi in un migliore controllo della pressione arteriosa. A ciò, si aggiunga un corollario clinico essenziale, ossia la dimostrazione che alla maggiore efficacia antiipertensiva consegua una riduzione della incidenza di complicanze cardiovascolari con conseguenti vantaggi in termini prognostici ed economici in ragione dell’abbattimento dei costi delle complicanze della ipertensione anche a fronte di un potenziale maggiore aggravio di spesa per l’impiego di un maggiore numero di farmaci a più alte dosi. In questa logica razionale, si inserisce l’impiego della combinazione fissa di perindopril ed amlodipina la cui efficacia, nel trattamento ad ampio spettro dell’ipertensione arteriosa, poggia su una serie di solidi pilastri che spaziano dall’efficacia antiipertensiva alla ricaduta favorevole sulla prognosi clinica passando per una sostanziale tollerabilità soggettiva ed una serie di evidenti vantaggi in termini farmaco-economici. La base della versatilità terapeutica della combinazione perindopril/amlodipina è rappresentata soprattutto dalla favorevole interazione di base tra i due farmaci che coinvolge sia il controllo pressorio che la protezione d’organo e la modulazione neuro-umorale (Figura 1) e che risente favorevolmente delle caratteristiche peculiari di perindopril in termini di profilo farmacologico e selettività vascolare. In termini di controllo pressorio e pratica clinica, i dati dello studio STRONG (SafeTy & efficacy analysis of perindopRil amlodipine in uncOntrolled and Newly diaGnosed hypertension) dimostrano come l’efficacia della combinazione fissa si traduca in una ragguardevole riduzione pressoria (PAS/PAD=-41.9±35/-23.2±22 mmHg) associata ad una elevata percentuale di pazienti a target terapeutico, secondo una distribuzione del beneficio che si applica in maniera uniforme a tutta la tipologia di pazienti studiati che includeva sia soggetti non trattati che pazienti scarsamente responder alla monoterapia, ad altre combinazioni di farmaci o intolleranti al trattamento prescritto in precedenza (Figura 2).  Tutto ciò ha grande rilevanza pratica in quanto dimostra come una singola scelta terapeutica possa incidere in maniera ampia sulla gestione clinica della malattia ipertensiva in piena analogia con una logica di intervento che deve essere semplice, immediata ed efficace. Ovviamente, il vantaggio immediato in termini di controllo pressorio si traduce in un miglioramento della prognosi clinica ed i risultati dello studio ASCOT BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) dimostrano in maniera evidente come la combinazione perindopril/amlodipina risulti più efficace di quella basata su atenololo/diuretico nella prevenzione delle principali complicanze coronariche e cerebrovascolari (Figura 3) in maniera additiva alla entità del controllo pressorio; il che apre interessanti prospettive in termini di efficacia clinica a parità di riduzione della pressione arteriosa additiva le cui favorevoli implicazioni prognostiche (meno eventi clinici) ed economiche (minore spesa per complicanze ad alto costo a parità di investimento economico per il controllo pressorio) appaiono più che evidenti. Tra i fattori responsabili del beneficio clinico additivo della associazione perindopril/amlodipina va annoverato anche il suo vantaggioso profilo metabolico il cui aspetto più eclatante è certamente la minore incidenza di nuovi casi di diabete rispetto al trattamento di confronto (riduzione RR=-30%), ma anche la modifica favorevole di parametri quali peso corporeo (-0.79 kg), glicemia (-0.20 mmol/l) e livelli plasmatici di colesterolo HDL (0.11 mmol/l) e trigliceridi (-0.23 mmol/l) che, accanto all’impiego nella popolazione ipertesa generale, fanno ipotizzare un impiego preferenziale nel paziente affetto da sindrome metabolica che oggi si associa all’ipertensione arteriosa in oltre il 50% dei casi. In termini di proiezione futura, il più evidente beneficio clinico della combinazione perindopril/amlodipina nello studio ASCOT potrebbe dipendere dall’effetto favorevole di tale combinazione a livello di pressione centrale con una evidente riduzione non riscontrabile con altre associazioni di farmaci dotati di efficacia antiipertensiva “apparentemente” sovrapponibile. Indipendentemente dalle interpretazioni di natura meccanicistica, la potenzialità di impiego della combinazione fissa perindopril/amlodipina risulta poi incrementata dalla versatilità di impiego dei diversi dosaggi delle due componenti che permette una ampia gamma di combinazioni fisse (progressive da 5/5 a 10/10 mg/die) la cui scelta può essere orientata sulla base delle caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti, ma anche della natura della eventuale terapia concomitante, oggi ampiamente diffusa in ragione dell’elevata percentuale di co-morbilità associate all’ipertensione arteriosa.  Tali caratteristiche dell’associazione fissa perindopril/amlodipina si traducono in un incremento parallelo dell’efficienza e versatilità della terapia antiipertensiva che si completa con la limitata incidenza di effetti indesiderati la cui comparsa (attribuibile soprattutto alla componente calcio-antagonista) risulta favorevolmente influenzata dalle caratteristiche dell’associazione in ragione della capacità dell’ACE-inibitore (perindopril) di limitare gli effetti indesiderati più comuni dei bloccanti del calcio (es. edemi perimalleolari). L’acquisizione di una adeguata compliance terapeutica risulta, inoltre, favorita dall’impiego della associazione pre-costituita dei due farmaci nella stessa compressa che riduce il numero di somministrazioni giornaliere e aumenta la propensione a vincere quegli elementi soggettivi (es. pigrizia, vita sociale, ecc.) o obiettivi (numero di compresse, numero di confezioni, orari differenziati per l’assunzione, ecc.) della terapia che sono spesso causa di una scarsa aderenza e persistenza in trattamento o di una ripetuta modifica della terapia cui, invariabilmente, consegue una minore protezione cardiovascolare, un aumento del rischio di complicanze ed un aggravio di costi piuttosto rilevante per fare fronte a tutto quanto indicato in precedenza. Complessivamente, l’analisi delle molteplici evidenze, in merito al ruolo dell’associazione fissa perindopril/amlodipina nel trattamento della ipertensione arteriosa, restituisce una immagine di una soluzione terapeutica in grado di assicurare un miglioramento significativo della gestione globale del paziente iperteso con una influenza favorevole e diffusa nei confronti di tutti quei determinanti che oggi sono considerati elementi imprescindibili del trattamento moderno ed efficace dell’ipertensione arteriosa e cioè: controllo pressorio, protezione d’organo, neutralità o vantaggio metabolico, elevata tollerabilità e compliance al trattamento e costi contenuti. Su quest’ultima evidenza, vale la pena di puntualizzare un aspetto che si applica pienamente alla combinazione fissa perindopril/amlodipina ed a tutti i suoi dosaggi diversificati i cui costi risultano più contenuti rispetto a quelli della formulazione generica delle due singole componenti. Ciò realizza per la prima volta una situazione di vantaggio terapeutico globale nell’ambito del quale si trovano contemporaneamente soddisfatti sia i criteri di ordine clinico sia tutti i singoli principi di efficienza farmaco-economica: dalla minimizzazione dei costi (impiego preferenziale di farmaci di costo contenuto) al costo/efficacia (basso costo per mmHg di riduzione pressoria) alla costo/beneficio (basso costo per protezione d’organo o prevenzione di evento CV) fino al costo/utilità (costo/beneficio adeguato alla qualità della vita) che risulta estremamente vantaggioso in ragione dell’associazione tra efficacia clinica e vantaggio derivante dalla flessibilità dei dosaggi e dalle modalità di somministrazione.
Claudio Borghi
Dipartimento di Medicina Interna, Dell’Invecchiamento e Malattie Nefrologiche
Università degli Studi di Bologna
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Il trattamento efficace dell’ipertensione arteriosa rappresenta una esigenza inderogabile dei paesi industrializzati in ragione della elevata prevalenza di tale patologia nella popolazione adulta e dell’incremento del rischio relativo di complicanze cardiovascolari linearmente associato all’incremento della pressione arteriosa. Purtroppo, le evidenze disponibili suggeriscono come i valori di pressione arteriosa risultino adeguatamente controllati solo in una modesta percentuale dei pazienti sottoposti a trattamento antiipertensivo (circa 30%) e come tale percentuale si riduca vertiginosamente se si prendono in considerazione tutti i pazienti ipertesi (<10%) o i pazienti con elevato profilo di rischio cardiovascolare (<15%) inclusa la popolazione diabetica. La soluzione del problema passa inevitabilmente attraverso due possibili strategie: la prima implica l’impiego di una terapia più efficace che non può prescindere dall’impiego di dosi adeguate di farmaci, ma soprattutto dal ricorso all’uso di combinazioni razionali di diverse molecole con meccanismi d’azione additivi o sinergici. La seconda strategia è quella finalizzata a promuovere un incremento della compliance individuale al trattamento che, attraverso una maggiore aderenza e persistenza agli schemi prescritti, possa tradursi in un migliore controllo della pressione arteriosa. A ciò, si aggiunga un corollario clinico essenziale, ossia la dimostrazione che alla maggiore efficacia antiipertensiva consegua una riduzione della incidenza di complicanze cardiovascolari con conseguenti vantaggi in termini prognostici ed economici in ragione dell’abbattimento dei costi delle complicanze della ipertensione anche a fronte di un potenziale maggiore aggravio di spesa per l’impiego di un maggiore numero di farmaci a più alte dosi. In questa logica razionale, si inserisce l’impiego della combinazione fissa di perindopril ed amlodipina la cui efficacia, nel trattamento ad ampio spettro dell’ipertensione arteriosa, poggia su una serie di solidi pilastri che spaziano dall’efficacia antiipertensiva alla ricaduta favorevole sulla prognosi clinica passando per una sostanziale tollerabilità soggettiva ed una serie di evidenti vantaggi in termini farmaco-economici. La base della versatilità terapeutica della combinazione perindopril/amlodipina è rappresentata soprattutto dalla favorevole interazione di base tra i due farmaci che coinvolge sia il controllo pressorio che la protezione d’organo e la modulazione neuro-umorale (Figura 1) e che risente favorevolmente delle caratteristiche peculiari di perindopril in termini di profilo farmacologico e selettività vascolare. In termini di controllo pressorio e pratica clinica, i dati dello studio STRONG (SafeTy & efficacy analysis of perindopRil amlodipine in uncOntrolled and Newly diaGnosed hypertension) dimostrano come l’efficacia della combinazione fissa si traduca in una ragguardevole riduzione pressoria (PAS/PAD=-41.9±35/-23.2±22 mmHg) associata ad una elevata percentuale di pazienti a target terapeutico, secondo una distribuzione del beneficio che si applica in maniera uniforme a tutta la tipologia di pazienti studiati che includeva sia soggetti non trattati che pazienti scarsamente responder alla monoterapia, ad altre combinazioni di farmaci o intolleranti al trattamento prescritto in precedenza (Figura 2). 
Tutto ciò ha grande rilevanza pratica in quanto dimostra come una singola scelta terapeutica possa incidere in maniera ampia sulla gestione clinica della malattia ipertensiva in piena analogia con una logica di intervento che deve essere semplice, immediata ed efficace. Ovviamente, il vantaggio immediato in termini di controllo pressorio si traduce in un miglioramento della prognosi clinica ed i risultati dello studio ASCOT BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) dimostrano in maniera evidente come la combinazione perindopril/amlodipina risulti più efficace di quella basata su atenololo/diuretico nella prevenzione delle principali complicanze coronariche e cerebrovascolari (Figura 3) in maniera additiva alla entità del controllo pressorio; il che apre interessanti prospettive in termini di efficacia clinica a parità di riduzione della pressione arteriosa additiva le cui favorevoli implicazioni prognostiche (meno eventi clinici) ed economiche (minore spesa per complicanze ad alto costo a parità di investimento economico per il controllo pressorio) appaiono più che evidenti. Tra i fattori responsabili del beneficio clinico additivo della associazione perindopril/amlodipina va annoverato anche il suo vantaggioso profilo metabolico il cui aspetto più eclatante è certamente la minore incidenza di nuovi casi di diabete rispetto al trattamento di confronto (riduzione RR=-30%), ma anche la modifica favorevole di parametri quali peso corporeo (-0.79 kg), glicemia (-0.20 mmol/l) e livelli plasmatici di colesterolo HDL (0.11 mmol/l) e trigliceridi (-0.23 mmol/l) che, accanto all’impiego nella popolazione ipertesa generale, fanno ipotizzare un impiego preferenziale nel paziente affetto da sindrome metabolica che oggi si associa all’ipertensione arteriosa in oltre il 50% dei casi. In termini di proiezione futura, il più evidente beneficio clinico della combinazione perindopril/amlodipina nello studio ASCOT potrebbe dipendere dall’effetto favorevole di tale combinazione a livello di pressione centrale con una evidente riduzione non riscontrabile con altre associazioni di farmaci dotati di efficacia antiipertensiva “apparentemente” sovrapponibile. Indipendentemente dalle interpretazioni di natura meccanicistica, la potenzialità di impiego della combinazione fissa perindopril/amlodipina risulta poi incrementata dalla versatilità di impiego dei diversi dosaggi delle due componenti che permette una ampia gamma di combinazioni fisse (progressive da 5/5 a 10/10 mg/die) la cui scelta può essere orientata sulla base delle caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti, ma anche della natura della eventuale terapia concomitante, oggi ampiamente diffusa in ragione dell’elevata percentuale di co-morbilità associate all’ipertensione arteriosa. 
Tali caratteristiche dell’associazione fissa perindopril/amlodipina si traducono in un incremento parallelo dell’efficienza e versatilità della terapia antiipertensiva che si completa con la limitata incidenza di effetti indesiderati la cui comparsa (attribuibile soprattutto alla componente calcio-antagonista) risulta favorevolmente influenzata dalle caratteristiche dell’associazione in ragione della capacità dell’ACE-inibitore (perindopril) di limitare gli effetti indesiderati più comuni dei bloccanti del calcio (es. edemi perimalleolari). L’acquisizione di una adeguata compliance terapeutica risulta, inoltre, favorita dall’impiego della associazione pre-costituita dei due farmaci nella stessa compressa che riduce il numero di somministrazioni giornaliere e aumenta la propensione a vincere quegli elementi soggettivi (es. pigrizia, vita sociale, ecc.) o obiettivi (numero di compresse, numero di confezioni, orari differenziati per l’assunzione, ecc.) della terapia che sono spesso causa di una scarsa aderenza e persistenza in trattamento o di una ripetuta modifica della terapia cui, invariabilmente, consegue una minore protezione cardiovascolare, un aumento del rischio di complicanze ed un aggravio di costi piuttosto rilevante per fare fronte a tutto quanto indicato in precedenza. Complessivamente, l’analisi delle molteplici evidenze, in merito al ruolo dell’associazione fissa perindopril/amlodipina nel trattamento della ipertensione arteriosa, restituisce una immagine di una soluzione terapeutica in grado di assicurare un miglioramento significativo della gestione globale del paziente iperteso con una influenza favorevole e diffusa nei confronti di tutti quei determinanti che oggi sono considerati elementi imprescindibili del trattamento moderno ed efficace dell’ipertensione arteriosa e cioè: controllo pressorio, protezione d’organo, neutralità o vantaggio metabolico, elevata tollerabilità e compliance al trattamento e costi contenuti. Su quest’ultima evidenza, vale la pena di puntualizzare un aspetto che si applica pienamente alla combinazione fissa perindopril/amlodipina ed a tutti i suoi dosaggi diversificati i cui costi risultano più contenuti rispetto a quelli della formulazione generica delle due singole componenti. Ciò realizza per la prima volta una situazione di vantaggio terapeutico globale nell’ambito del quale si trovano contemporaneamente soddisfatti sia i criteri di ordine clinico sia tutti i singoli principi di efficienza farmaco-economica: dalla minimizzazione dei costi (impiego preferenziale di farmaci di costo contenuto) al costo/efficacia (basso costo per mmHg di riduzione pressoria) alla costo/beneficio (basso costo per protezione d’organo o prevenzione di evento CV) fino al costo/utilità (costo/beneficio adeguato alla qualità della vita) che risulta estremamente vantaggioso in ragione dell’associazione tra efficacia clinica e vantaggio derivante dalla flessibilità dei dosaggi e dalle modalità di somministrazione.
mariocossu
Meglio tardi che mai.
certo che il paziente sarà più aderente alla terapia.