Ultimi Blog Inseriti
- Verapamil efficace come antidiabetico? Sembrerebbe di sì!
(13 commenti) - È improbabile che il consumo di caffeina causi fibrillazione atriale anzi un consumo abituale può ridurne il rischio
(32 commenti) - Effetti del sildenafil sulle funzioni ventricolare e vascolare nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata
(3 commenti) - Antagonisti del recettore dell'endotelina nella fibrosi polmonare idiopatica: cè ancora da lavorare..
(3 commenti) - Ossido nitrico sintasi: regolazione e funzione
(3 commenti) - L’aspirina in prevenzione primaria: quali sono i rischi e i benefici? Risultati di una review e metanalisi
(2 commenti) - Antialdosteronici: E’ arrivato il momento di modificare la terapia medica dello scompenso cardiaco?
(10 commenti) - Intervista a Giuseppe Limongelli
(5 commenti) - Paziente fragile con Fibrillazione Atriale e anemia cronica
(19 commenti) - CALCOLO DEL FILTRATO GLOMERULARE
(39 commenti)
| INR SELF-SERVICE |
|
Circa 1 milione di persone scoagulate in Italia schiave del monitoraggio dell’INR con pesanti ricadute sanitarie, economiche e sulla qualità di vita. Il modello decentralizzato e l’automisurazione dell’INR possono abbattere molte difficoltà, soddisfacendo pazienti e medici. “Caro dottore, come certamente sa, sono in terapia anticoagulante e vorrei farle una domanda.... Ho saputo che esiste, da qualche anno, una piccola macchinetta portatile per eseguire l’esame dell’INR direttamente a casa e ogni volta che si vuole. Ho seri problemi ad organizzare la mia vita con le scadenze fornitemi dal centro della coagulazione. Spesso sono all’estero per lavoro e, tra fusi orari differenti, cene multietniche e di lavoro, fatico molto a mantenere il mio INR entro il range desiderato. Senza considerare che all’estero la misurazione dell’INR in ospedali o ambulatori può essere estremamente costosa. Sarebbe molto più semplice per me avere una macchinetta per l’automisurazione e gestirmi la terapia, soprattutto perché ho ormai una discreta esperienza in tal senso. Mi sa dire se c’è un progetto da parte del Servizio Sanitario per agevolare l’acquisto di questa macchinetta per i pazienti come me che devono per tutta la vita fare questo tipo di esame?”. “Dottore, sono 20 anni ormai che sono in terapia anticoagulante per colpa di una valvola artificiale; ho sempre più problemi con i prelievi di sangue perché ormai le mie vene sono un vero colabrodo. Ho letto del materiale informativo sul sistema venduto per l’automisurazione dell’INR e ho l’idea che tale soluzione, con una semplice puntura al dito, possa risolvere i miei problemi. Lei Dottore mi può dare indicazioni in tal senso? È realmente utile ed affidabile?” “Caro Dottore, sono anticoagulato cronicamente ed ininterrottamente dal 1991 perché sono portatore di protesi valvolare meccanica sia mitralica che aortica. Inoltre, mi è cronicizzata pura la fibrillazione atriale. Non ne posso veramente più. I continui prelievi venosi per il monitoraggio dell’INR, con il tempo, hanno lasciato tracce sulle braccia tanto da farle somigliare a quelle di un drogato. In più, sa che abito a oltre 50 km dal centro anticoagulazione e costringere i miei familiari a continue assenze dal lavoro, permessi e spese non è più sopportabile. Chi deve convivere con la TAO a vita, come il sottoscritto, non sopporta più il sistema del prelievo venoso in un centro lontano da casa. Ma perché si sono abbandonati i prelievi da sangue capillare? Mi ricordo che un tempo, sia l’emocromo che i test sulla coagulazione venivano eseguiti sulla base dei prelievi da capillare tramite una semplice puntura dal dito. Ho saputo di una macchina portatile che funziona mediante prelievo di sangue capillare per il monitoraggio dell’INR e si può fare comodamente a casa propria. Cosa ne pensa a proposito?”.  Ecco solo alcune delle tante domande che spesso ci sentiamo fare nei nostri ambulatori. Sono persone scoagulate cronicamente o anche solo temporaneamente. La terapia dicumarolica è impegnativa, difficile, necessita di grande motivazione da parte del paziente, da parte dei Centri di Sorveglianza (CAT), da parte dei Medici o Specialisti che seguono questi pazienti. Sinceramente non conosco nessuno felice di fare questa terapia. Tutti la sopportano entro certi limiti; poi ne hanno spesso il rigetto. Continui spostamenti, file interminabili davanti al centro TAO di riferimento, attese lunghissime, necessità di permessi di lavoro (anche per coloro che devono accompagnare questi pazienti). Intere mattinate (in taluni casi vere giornate) spese per questa terapia. Inoltre, la spiacevole sensazione della continua “medicalizzazione”. In Italia sono circa un milione gli assistiti in terapia anticoagulante orale e sono in continua crescita. Le ragioni principali sono molteplici. Innanzitutto, le indicazioni a tale terapia che sono sempre più “stringenti”. Si pensi, ad esempio, alla fibrillazione atriale. Recentemente sono state pubblicate le nuove Linee Guida, prima europee e poi americane, sull’argomento. Dal punto di vista epidemiologico, si assisterà ad un aumento dell’incidenza di fibrillazione atriale di circa 2,5 volte nei prossimi 20 anni solo in Europa e nei paesi occidentali. Si è assistito ad un continuo evolversi di stratificazioni cardioemboliche dei pazienti affetti da questa aritmia, sempre più stringenti e sempre più “vincolanti”. Ci riferiamo alla classificazione del rischio CHADS2 score e al più innovativo CHA2DS2-VASc Score, apparso prepotentemente nelle Linee Guida europee sull’argomento (Figura 1). Gli aspetti che più ci preme sottolineare sono, innanzitutto, che l’età risulta essere forse il principale fattore di rischio di trombosi e cardioembolismo. Tecnicamente, un paziente con più di 75 anni ha già tutti i requisiti e le raccomandazioni per intraprendere la terapia anticoagulante (secondo il CHA2DS2-VASc score, l’età >75 anni assegna già due punti al rischio embolico e, pertanto, pone indicazione alla TAO). In secondo luogo, anche punteggi inferiori (almeno un punteggio di 1 ad entrambi gli score di rischio) portano quasi sempre all’instaurarsi della terapia anticoagulante (in tale caso le Linee Guida raccomandano aspirina o TAO, anche se viene preferita la TAO).  Pertanto, diciamocelo apertamente, quasi sempre, di fronte ad un paziente con FA, non vi è dubbio che consigliamo la terapia anticoagulante. Ironia della sorte, a fianco degli score per cardioembolismo, vi sono quelli che stratificano per il rischio emorragico. E sempre per ironia della sorte, molti dei parametri che troviamo nell’HAS-BLED (così si chiama lo score per il rischio emorragico) sono esattamente quelli che troviamo negli score di rischio cardioembolici (in particolare l’età, l’ipertensione mal controllata e il pregresso stroke). Nell’HAS-BLED, la lettera “L” sta per labilità dell’INR che è un aspetto fondamentale nella gestione del paziente in terapia anticoagulante (Figura 2). Pertanto, almeno dalle ultime Linee Guida americane ed europee, “trasuda” in modo assoluto l’importanza del monitoraggio preciso e puntuale dell’INR, in quanto un eventuale sottodosaggio della terapia anticoagulante potrebbe portare ad incidenti cardioembolici ed in particolare eventi embolici cerebrali, mentre un sovradosaggio esporrebbe i pazienti ad un eccessivo rischio emorragico anche spontaneo. Ma la fibrillazione atriale è solo la punta dell’iceberg di un problema di gestione di terapia anticoagulante che coinvolge sempre più pazienti portatori di materiale protesico intracardiaco (negli ultimi anni si è assistito anche qui ad indicazioni chirurgiche sempre più stringenti), pazienti con trombosi venose o con embolie polmonari spesso sine causa apparente ed in cui i test per trombofilia risultano nella norma. E potremmo andare avanti ancora. E non veniteci a dire che tanto il problema è risolto perché tra poco arrivano gli anticoagulanti orali di nuova generazione (almeno nei pazienti con FA con assenza di cardiopatia o lieve valvulopatia) perché siamo ancora abbastanza lontani dall’averli in commercio in Italia con questa indicazione e, soprattutto, ancora non si sa nulla circa piano terapeutico e modalità di prescrizione. Quindi, vista l’importanza di tale terapia, sappiate che in Italia solo il 25% del milione di pazienti in TAO afferisce ai circa 300 “Centri di Sorveglianza” per il monitoraggio dell’INR. Tutti gli altri sono monitorati in modo appropriato dai propri Medici di Medicina Generale o Specialisti di riferimento (e mi auguro vivamente che questo riguardi il restante 75% dei soggetti in TAO) oppure si sta trascurando un problema molto serio che impatta in ogni caso pesantemente il Sistema Sanitario Nazionale. Nonostante solo il 25% dei pazienti scoagulati afferisca ai Centri di Sorveglianza, gli ambulatori dedicati devono quasi regolarmente affrontare alti flussi di pazienti, spesso anziani (età media superiore ai 76 anni), con necessità di controlli ravvicinati; i Centri sono di conseguenza congestionati e non riescono a rispondere ai bisogni della totalità dei pazienti. Inoltre, il paziente in terapia anticoagulante non è un paziente “istituzionalizzato” come ad esempio quello diabetico, pur essendo a rischio sia di complicanze trombotiche in caso di un sottodosaggio di terapia sia emorragiche in caso di sovradosaggio.  Recentemente è stato fatto un importante passo verso il raggiungimento di un’appropriata e corretta sorveglianza del paziente in TAO: il 29 Aprile 2010 è stato raggiunto un accordo tra Stato, Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano che stabilisce Nuove Linee Guida per il paziente in TAO. Uno dei punti salienti dell’Accordo riguarda il mandato per la costruzione o il consolidamento di reti diagnostico-terapeutiche regionali e/o interregionali che permettano il coinvolgimento e l’integrazione dei Centri Antitrombosi (CAT) con le strutture Ospedaliere, i MMG, gli Specialisti del settore (Cardiologi, Angiologi, Ematologi), strutture di assistenza territoriale e domiciliare, laddove presenti, e prevede, in presenza di particolari condizioni o necessità cliniche del paziente o di situazioni logisticamente disagiate, l’utilizzo di coagulometri portatili con modalità di gestione di tipo “self-test”. Citando direttamente il testo “La gestione dei coagulometri portatili dovrebbe essere garantita dai CAT per ciò che concerne la scelta dei criteri di individuazione dei pazienti idonei ad utilizzarli a domicilio, la distribuzione ed il controllo degli apparecchi, con il coinvolgimento dei laboratori accreditati”. Non so voi ma, molto raramente, mi capita di vedere pazienti dotati di apparecchi per l’automonitoraggio dell’INR, nonostante siano nelle stesse condizioni di quelli che abbiamo “ascoltato” all’inizio dell’articolo e possano beneficiare enormemente dall’automisurazione dell’INR. In commercio esistono alcuni coagulometri portatili ma uno in particolare ci ha colpito: il coagulometro portatile INRatio2, l’ultima evoluzione tecnologica prodotta da HemoSense-Alere nel campo dei coagulometri portatili. Figlio dell’INRatio, commercializzato negli Stati Uniti a partire dal 2003, il nuovo coagulometro è stato lanciato nel 2008 ed è attualmente venduto in 24 paesi nel mondo (compresa l’Italia, distribuito da A.Menarini Diagnostics). Questo strumento di piccole dimensioni ha molti pregi: è veloce, fornisce il dato INR in solo 1 minuto (risultato visualizzabile su un ampio schermo LCD e quindi di facile lettura), semplice da usare (provvisto infatti di un unico pulsante con il quale si eseguono tutte le operazioni previste) ed il campione di sangue è di facile applicazione sulla striscia reattiva grazie ad un LED che si illumina quando lo strumento è pronto per l’uso. È necessaria meno di una goccia di sangue capillare (da digito puntura) per ottenere il risultato, tramite tecnologia impedenziometrica. Le strisce utilizzate possiedono 3 canali di cui 2 dedicati al controllo di qualità garantendo, in questo modo, un’ottima attendibilità di risultato. Inoltre, per una migliore gestione, sia da parte del professionista sanitario che del paziente, le strisce sono confezionate singolarmente e sono conservabili a temperatura ambiente. Non c’è dubbio che la possibilità di dosaggio dell’INR, al di fuori delle strutture dedicate, apra nuovi scenari terapeutici e di gestione del paziente in terapia anticoagulante orale. Tutti sappiamo della grande variabilità dell’INR anche nello stesso paziente in terapia dicumarolica cronica in momenti diversi della vita. Vi è una variabilità genetica nella metabolizzazione del farmaco; vi sono influenze alimentari, interazioni farmacologiche in grado di incidere sui livelli di scoagulazione del paziente. Certamente vi sono pazienti più “stabili”, che necessitano di controlli meno stringenti (in genere comunque mai oltre il mese di terapia) ed altri in cui, purtroppo, si fatica a trovare assunzioni di warfarin che garantiscano un livello di anticoagulazione adeguatamente stabile (Tabella 1). Ebbene, certamente questi ultimi potrebbero beneficiare di un monitoraggio domiciliare dell’INR mediante questo coagulometro, magari poi comunicando il risultato al centro TAO o al Medico curante o allo Specialista di riferimento per le eventuali modifiche terapeutiche. Ancora, candidati ideali a questa modalità di monitoraggio sono quei pazienti che si trovano domiciliati in zone particolarmente “sfortunate”, lontano dai centri TAO o che, per necessità lavorative, sono spesso costrette a viaggi lontani dal proprio domicilio. Per tali pazienti avere l’opportunità di eseguire l’INR in modalità self-testing potrebbe essere una risposta reale ed importante ai problemi che devono oggi affrontare. La gestione decentralizzata del paziente in TAO può coinvolgere molte figure professionali, prevedendo l’adozione di questi coagulometri da parte di Medici di Medicina Generale, Specialisti, Farmacie, Ambulatori di distretto che possono eseguire il test INR; l’aggiustamento della terapia sarà poi deputato a personale medico addestrato o gestito tramite una inter-relazione con il centro TAO di riferimento al fine di portare l’esame diagnostico vicino al paziente (Figura 3). Questi nuovi scenari conducono ad indubbi vantaggi: per il Medico, che ha la possibilità di monitorare l’INR e modificare immediatamente la terapia, acquisendo una gestione completa del proprio in TAO; per il paziente, che non sarà più costretto ad inutili “trasferte” nonchè lunghe attese, con netto miglioramento della propria qualità di vita, di quella dei familiari e con la possibilità, in casi selezionati, di eseguire l’INR in self-testing. L’adozione di un modello decentralizzato per un corretto monitoraggio del paziente in TAO ha il vantaggio di decongestionare i Centri TAO che, demandando i pazienti stabilizzati al territorio, diventano nuovamente in grado di arruolare nuovi pazienti e gestire casi critici. Dall’altra parte, porta indubbiamente ad un miglioramento della qualità della vita del paziente ed una miglior efficacia terapeutica. C’è come sempre moltissimo da fare… Ma parlarne è importante… E parlarne è sempre un buon inizio.
Fabio Zacà Leonardo Fontanesi |
ANGELA MARTONE