Fin ad ora non esistevano dati sull’appropriatezza dei percorsi assistenziali in cardiologia ambulatoriale. I dati preliminari dello studio INDICARD-out di ARCA.
 Il tema dell’appropriatezza delle procedure diagnostiche e terapeutiche ha ricevuto interesse crescente in sanità pubblica, sia da parte degli operatori sanitari che degli organismi regolatori. Tuttavia, gli studi di verifica dell’appropriatezza nella pratica clinica sono molto scarsi e generalmente relativi alle procedure invasive ed ai ricoveri ospedalieri. In ambito cardiologico, solo recentemente sono stati pubblicati i risultati di uno studio multicentrico condotto in Toscana da ANMCO sull’appropriatezza dei test cardiologici di secondo livello (ecocardiogramma, ECG da sforzo, ECG dinamico). Il tema è stato recentemente ripreso in uno studio di verifica dell’appropriatezza dei test cardiologici dopo intervento formativo rivolto ai medici di medicina generale ed in uno studio relativo all’appropriatezza dell’ecocardiogramma. I risultati di questi pochi studi evidenziano abbastanza concordemente una preoccupante inappropriatezza delle indicazioni ed un alto tasso di inutilità dei principali esami cardiologici non invasivi, soprattutto per le prescrizioni provenienti da Medici non Cardiologi. In uno degli studi disponibili (Orsini et Al. G Ital Cardiol 2007; 8 (6): 359-366) circa un quarto degli esami sono risultati inappropriati ed oltre un terzo di dubbia appropriatezza. I dati disponibili hanno, tuttavia, limitazioni importanti, rappresentate, in primo luogo, dalla scarsa consistenza numerica dei campioni e dai criteri di selezione delle popolazioni, afferenti prevalentemente a centri ospedalieri e generalmente provenienti da singole Regioni italiane, da aree geografiche circoscritte o da singoli centri.  Non è noto in quale misura i risultati ottenuti in popolazioni selezionate siano realmente rappresentativi della Cardiologia Ambulatoriale italiana. Nessuno studio, fino ad oggi, ha accertato, in popolazioni non selezionate, le indicazioni sia della visita cardiologica che degli esami cardiologici di secondo livello. A tutt’oggi non è ancora definitivamente accertata la prevalenza e la distribuzione dei fattori di rischio, stratificata per le differenti patologie cardiovascolari, né sono chiariti la distribuzione ed il grado di rispetto di alcuni obiettivi terapeutici raccomandati dalle attuali linee guida (profilo lipidico, pressione arteriosa). Nessun dato è presente, infine, in letteratura sui reali percorsi assistenziali in Cardiologia ambulatoriale, soprattutto per quanto riguarda le prestazioni cardiologiche di primo livello (ECG e visita cardiologica), che rappresentano la principale causa di assorbimento di risorse per il Cardiologo ambulatoriale. Lo studio INDICARD-out (INDIcazioni, percorsi assistenziali e appropriatezza in CARDiologia ambulatoriale) è stato progettato dal Centro Studi ARCA per valutare le indicazioni, i percorsi diagnostico-terapeutici, l’appropriatezza delle prescrizioni e l’utilità di esecuzione degli esami cardiologici di primo livello e di secondo livello in Cardiologia ambulatoriale. Il progetto è suddiviso in due sezioni: INDICARD-out 1 e INDICARD-out 2, indirizzate rispettivamente allo studio delle prestazioni cardiologiche di primo livello (ECG e visita cardiologica) e di secondo livello (ecocardiogramma, ECG da sforzo, ECG dinamico, ecografia vascolare). INDICARD-out è uno studio osservazionale, prospettico, multicentrico condotto da Cardiologi ARCA distribuiti su tutto il territorio nazionale. I ricercatori che hanno dato la disponibilità ad aderire allo studio sono stati individuati e selezionati dalle Regioni ARCA. Lo studio è stato progettato e realizzato interamente on-line. Ai ricercatori è stato inviato, dalla Segreteria Nazionale ARCA, un format elettronico progettato ad hoc per la raccolta dei dati. La selezione dei dati è stata effettuata mediante campionamento consecutivo delle prescrizioni pervenute ad ogni ricercatore durante una settimana scelta liberamente nei mesi di Marzo-Giugno 2010. Una minoranza di ricercatori ha effettuato due settimane di campionamento. Sono stati considerati esclusivamente i dati relativi alle prestazioni eseguite in regime istituzionale (ambulatori territoriali e ospedalieri del SSN e strutture private accreditate) e su prescrizione di altro Medico dipendente o convenzionato con il SSN. L’appropriatezza degli esami di secondo livello è stata codificata in accordo alle linee guida della Federazione Italiana di Cardiologia (classe I: appropriato; classe II: appropriatezza incerta; classe III: inappropriato).  La valutazione di appropriatezza è stata limitata agli esami di secondo livello in quanto non esistono ad oggi linee guida che abbiano definito l’appropriatezza della visita cardiologica. Il giudizio di utilità delle prestazioni è stato formulato secondo il criterio della Cochrane Collaboration: “un esame può essere considerato utile se modifica sostanzialmente la probabilità diagnostica pre-test, ovvero se concorre all’attuazione di una terapia efficace per il paziente”; in altre parole, se modifica l’atteggiamento diagnostico e/o terapeutico verso il paziente. Hanno aderito al progetto INDICARD-out 116 ricercatori di 14 Regioni italiane, con una buona omogeneità fra Nord, Centro e Sud Italia. Sono stati raccolti 5.153 casi per INDICARD-out 1 e 3.596 casi per INDICARD-out 2. L’età media dei soggetti valutati è stata 62,7+17 anni, con una lieve preponderanza di femmine (52%) rispetto ai maschi (48%). I risultati preliminari dell’INDICARD-out 1 mostrano che le richieste di visita cardiologica provenivano, nella stragrande maggioranza dei casi, dal Medico di Medicina Generale che, in oltre la metà dei casi, è risultato la figura professionale incaricata della gestione clinica globale del paziente. Solo nel 32% dei casi il Cardiologo che eseguiva la visita era anche responsabile della gestione clinica del paziente (Figura 1). Le indicazioni alla visita cardiologica sono riportate nella figura 2. L’indicazione più frequente alla visita è risultata l’ipertensione arteriosa, seguita dal controllo di terapie/trattamenti in corso e dalla cardiopatia ischemica. Una percentuale significativa di visite è stata effettuata per screening in soggetti senza cardiopatia nota. Quando la visita cardiologica era motivata da sintomi specifici, il cardiopalmo e il dolore toracico sono risultati l’indicazione prevalente. Un risultato estremamente interessante dello studio è stata la possibilità di stimare la distribuzione dei target terapeutici per quanto riguarda pressione arteriosa e profilo lipidico (Figure 3a e 3b). Gli obiettivi terapeutici per la pressione arteriosa sono stati individuati in valori <140/90 mmHg nel 60% dei soggetti e <130/80 mmHg nel restante 40% (soggetti ad alto rischio). Il controllo pressorio raccomandato è stato raggiunto solo nel 66% dei soggetti (Figura 3a). La distribuzione dei target terapeutici di C-LDL è riportata nella figura 3b. Dallo studio è emerso che solo nel 40% dei soggetti era raccomandato il limite di 160 mg/dL. Nel 28% dei soggetti l’obiettivo era <130 mg/dL, mentre in oltre il 30% dei soggetti il target era particolarmente severo (inferiore a 100 o a 70 mg/dL). L’obiettivo è stato rispettato soltanto nel 64% dei casi, mentre è stato fallito nel restante 36% dei casi. I risultati preliminari dell’INDICARD-out 2, invece, mostrano che gli esami cardiologici di secondo livello sono risultati appropriati soltanto nella metà dei soggetti arruolati, di incerta appropriatezza nel 30% dei casi e francamente inappropriati in circa un quinto dei pazienti. L’appropriatezza è risultata peggiore per l’ECG da sforzo e l’ecografia vascolare, lievemente migliore per l’ecocardiogramma, nettamente migliore per l’ECG dinamico. Il 63% dei test sono stati considerati utili, il 37% non utili. Con lo studio INDICARD-out, ARCA ha per la prima volta fornito alla comunità cardiologica italiana un’immagine articolata ed esaustiva della Cardiologia ambulatoriale. Lo studio è stato progettato per dare una risposta concreta ad una lunga serie di quesiti che riceveranno adeguata risposta quando l’analisi dei dati sarà completata. I risultati preliminari dello studio hanno innanzitutto permesso di documentare le principali cause di assorbimento di risorse per il Cardiologo ambulatoriale. L’ipertensione arteriosa, ancora una volta, detiene il primo posto non soltanto fra i fattori di rischio cardiovascolare ma anche per l’impatto economico e clinico che impone. Informazioni importanti che emergono dallo studio riguardano i percorsi assistenziali in Cardiologia ambulatoriale. L’80% delle visite cardiologiche vengono richieste dai Medici di Medicina Generale che, oltretutto, rappresentano, in oltre la metà dei casi, la figura incaricata della gestione clinica del paziente. Solo in un terzo dei casi, il Cardiologo ha avuto piena responsabilità dell’iter diagnostico e terapeutico. In altre parole, il percorso assistenziale per una cardiopatia nota e sospetta è iniziato e si è concluso al di fuori della Cardiologia, generalmente nell’ambulatorio del Medico di Medicina Generale. Il Cardiologo, da semplice esecutore di esami, deve invece riappropriarsi del ruolo insostituibile di clinico che si fa carico dei bisogni cardiologici della comunità. Lo studio INDICARD-out ha permesso di identificare criticità assistenziali e cliniche importanti, come la distribuzione nella popolazione cardiologica di obiettivi terapeutici quali la colesterolemia LDL e la pressione arteriosa, raccomandati dalle attuali linee guida. Per la prima volta è stato documentato che tali obiettivi sono particolarmente severi ed impegnativi in una percentuale di pazienti variabile fra 30% e 40%. Solo confrontandosi con questi dati, le istituzioni sanitarie potranno progettare e pianificare una seria politica farmacoeconomica. Lo studio INDICARD-out ha confermato, anche in ampie popolazioni non selezionate, un eccesso di esami inappropriati e inutili. Questi dati riaffermano la necessità di perseguire non soltanto la strategia del “governo dell’offerta”, ma soprattutto quella del “governo della domanda”, senza dubbio più efficace a garantire equità assistenziale ed a contenere le liste di attesa e la spesa sanitaria.
Enrico Orsini
Centro Studi ARCA
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Il tema dell’appropriatezza delle procedure diagnostiche e terapeutiche ha ricevuto interesse crescente in sanità pubblica, sia da parte degli operatori sanitari che degli organismi regolatori. Tuttavia, gli studi di verifica dell’appropriatezza nella pratica clinica sono molto scarsi e generalmente relativi alle procedure invasive ed ai ricoveri ospedalieri. In ambito cardiologico, solo recentemente sono stati pubblicati i risultati di uno studio multicentrico condotto in Toscana da ANMCO sull’appropriatezza dei test cardiologici di secondo livello (ecocardiogramma, ECG da sforzo, ECG dinamico). Il tema è stato recentemente ripreso in uno studio di verifica dell’appropriatezza dei test cardiologici dopo intervento formativo rivolto ai medici di medicina generale ed in uno studio relativo all’appropriatezza dell’ecocardiogramma. I risultati di questi pochi studi evidenziano abbastanza concordemente una preoccupante inappropriatezza delle indicazioni ed un alto tasso di inutilità dei principali esami cardiologici non invasivi, soprattutto per le prescrizioni provenienti da Medici non Cardiologi. In uno degli studi disponibili (Orsini et Al. G Ital Cardiol 2007; 8 (6): 359-366) circa un quarto degli esami sono risultati inappropriati ed oltre un terzo di dubbia appropriatezza. I dati disponibili hanno, tuttavia, limitazioni importanti, rappresentate, in primo luogo, dalla scarsa consistenza numerica dei campioni e dai criteri di selezione delle popolazioni, afferenti prevalentemente a centri ospedalieri e generalmente provenienti da singole Regioni italiane, da aree geografiche circoscritte o da singoli centri. 
Non è noto in quale misura i risultati ottenuti in popolazioni selezionate siano realmente rappresentativi della Cardiologia Ambulatoriale italiana. Nessuno studio, fino ad oggi, ha accertato, in popolazioni non selezionate, le indicazioni sia della visita cardiologica che degli esami cardiologici di secondo livello. A tutt’oggi non è ancora definitivamente accertata la prevalenza e la distribuzione dei fattori di rischio, stratificata per le differenti patologie cardiovascolari, né sono chiariti la distribuzione ed il grado di rispetto di alcuni obiettivi terapeutici raccomandati dalle attuali linee guida (profilo lipidico, pressione arteriosa). Nessun dato è presente, infine, in letteratura sui reali percorsi assistenziali in Cardiologia ambulatoriale, soprattutto per quanto riguarda le prestazioni cardiologiche di primo livello (ECG e visita cardiologica), che rappresentano la principale causa di assorbimento di risorse per il Cardiologo ambulatoriale. Lo studio INDICARD-out (INDIcazioni, percorsi assistenziali e appropriatezza in CARDiologia ambulatoriale) è stato progettato dal Centro Studi ARCA per valutare le indicazioni, i percorsi diagnostico-terapeutici, l’appropriatezza delle prescrizioni e l’utilità di esecuzione degli esami cardiologici di primo livello e di secondo livello in Cardiologia ambulatoriale. Il progetto è suddiviso in due sezioni: INDICARD-out 1 e INDICARD-out 2, indirizzate rispettivamente allo studio delle prestazioni cardiologiche di primo livello (ECG e visita cardiologica) e di secondo livello (ecocardiogramma, ECG da sforzo, ECG dinamico, ecografia vascolare). INDICARD-out è uno studio osservazionale, prospettico, multicentrico condotto da Cardiologi ARCA distribuiti su tutto il territorio nazionale. I ricercatori che hanno dato la disponibilità ad aderire allo studio sono stati individuati e selezionati dalle Regioni ARCA. Lo studio è stato progettato e realizzato interamente on-line. Ai ricercatori è stato inviato, dalla Segreteria Nazionale ARCA, un format elettronico progettato ad hoc per la raccolta dei dati. La selezione dei dati è stata effettuata mediante campionamento consecutivo delle prescrizioni pervenute ad ogni ricercatore durante una settimana scelta liberamente nei mesi di Marzo-Giugno 2010. Una minoranza di ricercatori ha effettuato due settimane di campionamento. Sono stati considerati esclusivamente i dati relativi alle prestazioni eseguite in regime istituzionale (ambulatori territoriali e ospedalieri del SSN e strutture private accreditate) e su prescrizione di altro Medico dipendente o convenzionato con il SSN. L’appropriatezza degli esami di secondo livello è stata codificata in accordo alle linee guida della Federazione Italiana di Cardiologia (classe I: appropriato; classe II: appropriatezza incerta; classe III: inappropriato). 
La valutazione di appropriatezza è stata limitata agli esami di secondo livello in quanto non esistono ad oggi linee guida che abbiano definito l’appropriatezza della visita cardiologica. Il giudizio di utilità delle prestazioni è stato formulato secondo il criterio della Cochrane Collaboration: “un esame può essere considerato utile se modifica sostanzialmente la probabilità diagnostica pre-test, ovvero se concorre all’attuazione di una terapia efficace per il paziente”; in altre parole, se modifica l’atteggiamento diagnostico e/o terapeutico verso il paziente. Hanno aderito al progetto INDICARD-out 116 ricercatori di 14 Regioni italiane, con una buona omogeneità fra Nord, Centro e Sud Italia. Sono stati raccolti 5.153 casi per INDICARD-out 1 e 3.596 casi per INDICARD-out 2. L’età media dei soggetti valutati è stata 62,7+17 anni, con una lieve preponderanza di femmine (52%) rispetto ai maschi (48%). I risultati preliminari dell’INDICARD-out 1 mostrano che le richieste di visita cardiologica provenivano, nella stragrande maggioranza dei casi, dal Medico di Medicina Generale che, in oltre la metà dei casi, è risultato la figura professionale incaricata della gestione clinica globale del paziente. Solo nel 32% dei casi il Cardiologo che eseguiva la visita era anche responsabile della gestione clinica del paziente (Figura 1). Le indicazioni alla visita cardiologica sono riportate nella figura 2. L’indicazione più frequente alla visita è risultata l’ipertensione arteriosa, seguita dal controllo di terapie/trattamenti in corso e dalla cardiopatia ischemica. Una percentuale significativa di visite è stata effettuata per screening in soggetti senza cardiopatia nota. Quando la visita cardiologica era motivata da sintomi specifici, il cardiopalmo e il dolore toracico sono risultati l’indicazione prevalente. Un risultato estremamente interessante dello studio è stata la possibilità di stimare la distribuzione dei target terapeutici per quanto riguarda pressione arteriosa e profilo lipidico (Figure 3a e 3b). Gli obiettivi terapeutici per la pressione arteriosa sono stati individuati in valori <140/90 mmHg nel 60% dei soggetti e <130/80 mmHg nel restante 40% (soggetti ad alto rischio). Il controllo pressorio raccomandato è stato raggiunto solo nel 66% dei soggetti (Figura 3a). La distribuzione dei target terapeutici di C-LDL è riportata nella figura 3b. Dallo studio è emerso che solo nel 40% dei soggetti era raccomandato il limite di 160 mg/dL. Nel 28% dei soggetti l’obiettivo era <130 mg/dL, mentre in oltre il 30% dei soggetti il target era particolarmente severo (inferiore a 100 o a 70 mg/dL). L’obiettivo è stato rispettato soltanto nel 64% dei casi, mentre è stato fallito nel restante 36% dei casi. I risultati preliminari dell’INDICARD-out 2, invece, mostrano che gli esami cardiologici di secondo livello sono risultati appropriati soltanto nella metà dei soggetti arruolati, di incerta appropriatezza nel 30% dei casi e francamente inappropriati in circa un quinto dei pazienti. L’appropriatezza è risultata peggiore per l’ECG da sforzo e l’ecografia vascolare, lievemente migliore per l’ecocardiogramma, nettamente migliore per l’ECG dinamico. Il 63% dei test sono stati considerati utili, il 37% non utili. Con lo studio INDICARD-out, ARCA ha per la prima volta fornito alla comunità cardiologica italiana un’immagine articolata ed esaustiva della Cardiologia ambulatoriale. Lo studio è stato progettato per dare una risposta concreta ad una lunga serie di quesiti che riceveranno adeguata risposta quando l’analisi dei dati sarà completata. I risultati preliminari dello studio hanno innanzitutto permesso di documentare le principali cause di assorbimento di risorse per il Cardiologo ambulatoriale. L’ipertensione arteriosa, ancora una volta, detiene il primo posto non soltanto fra i fattori di rischio cardiovascolare ma anche per l’impatto economico e clinico che impone. Informazioni importanti che emergono dallo studio riguardano i percorsi assistenziali in Cardiologia ambulatoriale. L’80% delle visite cardiologiche vengono richieste dai Medici di Medicina Generale che, oltretutto, rappresentano, in oltre la metà dei casi, la figura incaricata della gestione clinica del paziente. Solo in un terzo dei casi, il Cardiologo ha avuto piena responsabilità dell’iter diagnostico e terapeutico. In altre parole, il percorso assistenziale per una cardiopatia nota e sospetta è iniziato e si è concluso al di fuori della Cardiologia, generalmente nell’ambulatorio del Medico di Medicina Generale. Il Cardiologo, da semplice esecutore di esami, deve invece riappropriarsi del ruolo insostituibile di clinico che si fa carico dei bisogni cardiologici della comunità. Lo studio INDICARD-out ha permesso di identificare criticità assistenziali e cliniche importanti, come la distribuzione nella popolazione cardiologica di obiettivi terapeutici quali la colesterolemia LDL e la pressione arteriosa, raccomandati dalle attuali linee guida. Per la prima volta è stato documentato che tali obiettivi sono particolarmente severi ed impegnativi in una percentuale di pazienti variabile fra 30% e 40%. Solo confrontandosi con questi dati, le istituzioni sanitarie potranno progettare e pianificare una seria politica farmacoeconomica. Lo studio INDICARD-out ha confermato, anche in ampie popolazioni non selezionate, un eccesso di esami inappropriati e inutili. Questi dati riaffermano la necessità di perseguire non soltanto la strategia del “governo dell’offerta”, ma soprattutto quella del “governo della domanda”, senza dubbio più efficace a garantire equità assistenziale ed a contenere le liste di attesa e la spesa sanitaria.
