Federica Ettori, Claudia Fiorina
Laboratorio di Emodinamica - Dipartimento Cardiotoracico - Spedali Civili Brescia ANULUS AORTICO
L’esatta misura dell’anello aortico è fondamentale per stabilire l’eleggibilità alla TAVI e le dimensioni della protesi aortica da impiantare. Tuttavia, non è ancora ben chiaro quale metodica possa essere il gold standard per eseguire tale misura. Le implicazioni cliniche sono rilevanti, poiché al paziente può essere negato il trattamento con TAVI quando si usa una metodica oppure essere sottoposto al trattamento quando se ne usa un’altra, mentre differenti tecniche di imaging possono suggerire differenti dimensioni protesiche. Il problema nasce dal fatto che l’anulus aortico è una struttura tridimensionale complessa, quasi mai perfettamente circolare.  L’attacco di ogni cuspide è semilunare e si estende al di là della radice aortica, dal ventricolo sinistro distalmente alla giunzione sinotubulare (Figura 1). Pertanto l’anulus è spesso di forma ovale. Quindi l’uso di un singolo diametro per descriverlo, utilizzando tecniche bidimensionali, può causare una sottostima (solitamente l’ecocardiografia transtoracica) o sovrastima (l’angiografia) delle sue dimensioni con conseguenti potenziali errori nella scelta della dimensione protesica (1). Una sovrastima può portare all’impianto di una protesi relativamente “grande” con conseguente danno alla radice aortica o insorgenza di blocco atrio-ventricolare nel post-impianto o mal espansione dello stent; viceversa una sottostima può determinare l’impianto di una protesi relativamente “piccola” con possibile embolizzazione della stessa o insorgenza di insufficienza aortica severa nel post impianto. L’ecocardiografia transesofagea (TEE) è considerata da molti operatori la metodica gold standard per valutare le dimensioni protesiche considerando la buona correlazione tra la misura iniziale predetta e la misura finale della valvola impiantata (2). Mentre altri operatori preferiscono affidarsi ad una valutazione morfologica più accurata con maggiori informazioni quantitative quali quelle fornite dalla tomografia computerizzata multistrato (MSCT).  Con questa metodica si può valutare l’anulus in tutta la sua complessità ottenendo informazioni riguardanti entrambi i suoi diametri ed il perimetro. È soprattutto quest’ultimo dato che, recentemente, viene utilizzato per stabilire le dimensioni protesiche nonché il tipo di protesi da impiantare affidandosi al concetto dell’oversizing, per cui la protesi valvolare, sia auto-espandibile (CoreValve) sia pallone-espandibile (Edwards), è più o meno sovradimensionata rispetto all’anello aortico. (3) (Figure 2,3). Probabilmente è l’integrazione dei dati forniti dalle diverse metodiche, seppur inizialmente confondente, che permette di pianificare la procedura allo scopo di garantire una appropriata selezione del paziente, una procedura sicura, un corretto funzionamento valvolare ed una durata nel tempo delle valvola stessa. Non si esclude che, nel prossimo futuro, l’ecocardiografia TEE tridimensionale o l’angiografia tridimensionale possano sostituire la MSCT nella valutazione anatomica della radice aortica.
 INSUFFICIENZA MITRALICA
Il rigurgito mitralico può essere secondario alla stenosi aortica stessa (funzionale) o causato da patologie intrinseche dell’apparato valvolare mitralico (organico) (4). Il rigurgito mitralico di grado moderato-severo è presente nel 27-48% dei pazienti sottoposti a TAVI (5). Tuttavia, secondo i criteri di inclusione ed esclusione della TAVI, i pazienti con rigurgito mitralico di grado medio-severo dovrebbero essere esclusi dall’impianto. Per tale motivo è estremamente difficile trovare dati in letteratura che si concentrino sui risultati dell’insufficienza mitralica a medio-lungo termine nella TAVI. È noto come il rigurgito mitralico sia un predittore indipendente di mortalità a lungo termine nel paziente anziano (6) (Figura 4) e che dopo la sostituzione valvolare aortica chirurgica ci sia un miglioramento dello stesso variabile dal 27 al 82% dei casi (7). Webb et. al riportano un miglioramento del rigurgito mitralico di grado moderato severo nel 48% dei casi sottoposti a TAVI con la valvola Edward Sapien (5). Il miglioramento di tale valvulopatia, dopo la correzione della stenosi aortica, lo si attende quando l’entità del rigurgito è maggiore e quando la causa della stessa sia prevalentemente di natura funzionale. Pertanto, durante la fase di screening ecocardiografico per la TAVI, risulta fondamentale studiare in modo approfondito la presenza di un eventuale rigurgito mitralico associato sia per definirne la reale severità sia per definirne la possibile eziologia. Ne deriva che i rigurgiti mitralici potrebbero trovare beneficio dalla TAVI. Nello studio PARTNER B (Placement of AoRTic TraNscathtER Valve) (8) la TAVI si traduce in un trend di sopravvivenza migliore (p=0.09) anche nel sottogruppo con insufficienza mitralica moderata-severa rispetto ai pazienti non trattati. Predittori sfavorevoli di miglioramento del rigurgito mitralico sarebbero la dilatazione atriale (>5 cm), un gradiente di picco trans aortico <60 mmHg e la presenza di fibrillazione atriale (9). Nulla si può dedurre, invece, per quanto riguarda il rigurgito mitralico di tipo organico. Non ci sono dati in letteratura che forniscano indicazioni se tali pazienti debbano essere esclusi dalla TAVI o, piuttosto, essere sottoposti ad un intervento combinato anche percutaneo.
 PRESENZA DI CORONAROPATIA
Il 50% dei pazienti sottoposti ad intervento cardiochirurgico di sostituzione valvolare aortica (SAVR) presenta coronaropatia associata la cui percentuale cresce con l’avanzare dell’età e la presenza di calcificazioni valvolari (10). Di conseguenza la coronaropatia è un comune riscontro nella popolazione anziana e ad alto rischio che attualmente è sottoposta a TAVI (11). Anche se la presenza di coronaropatia incrementa il rischio operatorio del paziente sottoposto a SAVR (12), l’intervento combinato di sostituzione valvolare e rivascolarizzazione coronarica determina un miglioramento dei risultati a breve e lungo termine (13) e riduce il rischio di infarto peri operatorio (14). Recentemente sono apparsi in letteratura i primi lavori atti a valutare se esistano simili benefici nella rivascolarizzazione coronarica dei pazienti sottoposti a TAVI. Masson et al. sottolineano come la presenza di coronaropatia era associata ad un tasso di mortalità a 30 giorni del 11.5%, risultato statisticamente non significativo nonostante sia quasi due volte più alto (6,3%) dei pazienti senza coronarosclerosi. Inoltre, la mortalità a 30 giorni non dipendeva dal carico ischemico. Tuttavia, non essendo un trial randomizzato disegnato per dare specificatamente queste risposte, bisogna essere cauti nel trarre conclusioni generiche (15). In assenza di chiare indicazioni da parte dei dati della letteratura, la decisione clinica di eseguire una rivascolarizzazione coronarica dovrebbe essere basata sulla severità della lesione, l’estensione del miocardio a rischio, il tipo di vaso da rivascolarizzare (se coronaria nativa o graft venoso) e la fattibilità dell’angioplastica; nonché considerare la funzione ventricolare sinistra e l’eventuale concomitanza di rigurgito mitralico di natura ischemica. La decisione successiva riguarda il timing della rivascolarizzazione, quindi se procedere prima della TAVI o nella stessa seduta, non escludendo anche soluzioni ibride (bypass a cuore battente + TAVI in sale ibride).
ARTERIOPATIA
Durante la selezione del paziente alla TAVI, particolare attenzione viene riservata allo studio dell’accesso vascolare poiché esso rappresenta la via che permette di eseguire l’impianto valvolare, e nello stesso tempo, è la struttura che può subire complicanze anche importanti e fatali per il paziente durante o dopo la procedura di TAVI. Le dimensioni del catetere di rilascio della bioprotesi impongono un calibro minimo dell’asse iliaco-femorale (6 mm per cateteri di 18F, 7-8 mm per cateteri di 22-24F), nonché l’assenza di calcificazioni o tortuosità che possano impedire l’avanzamento del dispositivo o causare lacerazioni del vaso stesso. Pertanto, lo screening non dovrebbe limitarsi allo studio angiografico perché tale esame, oltre al calibro del vaso o l’evidenza di eventuali tortuosità, non è in grado di valutare eventuali calcificazioni intravascolari che potrebbero ridurre ulteriormente il lume del vaso. Di notevole utilità a questo proposito risulta l’Angio TC (tomografia computerizzata) che fornisce informazioni maggiormente dettagliate delle dimensioni nonché della sede ed estensione di eventuali calcificazioni degli accessi vascolari ed una visualizzazione tridimensionale del decorso dei vasi con la ricostruzione VRT (Volume Rendering Technique). Nel caso di pazienti con insufficienza renale, si può eseguire una TC senza mezzo di contrasto od un Ecodoppler per la valutazione delle calcificazioni (sede, estensione e criticità) ed un’angiografia della periferia per la valutazione del decorso arterioso. Altre considerazioni pre-impianto riguardano la presenza di un eventuale aneurisma dell’aorta addominale così come la presenza di eventuali endoprotesi aortiche che potrebbero impedire un eventuale recupero della valvola (nel caso della bioprotesi auto espandibile CoreValve). L’approccio della TAVI potrebbe essere modificato anche dalla presenza di lesioni trombotiche mobili evidenziate a vari livelli dell’aorta ascendente-discendente dall’ecocardiografia TEE. Vie di accesso alternative all’asse iliaco-femorale sono rappresentate dall’arteria ascellare (per la CoreValve) per la quale valgono le stesse considerazioni dell’accesso iliaco-femorale o, recentemente, la via transaortica in assenza di qualsiasi accesso arterioso periferico. Mentre per la Edwards l’alternativa proposta è rappresentata dall’accesso transapicale.
Bibliografia
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14. Hwang MH, Hammermeister KE, Opriand C, et al.Preoperative identification of patients likely to have left ventricular dysfunction after aortic valve replacement. Circulation 1989;80:65-76.
15. Masson J-B, Lee M, Boone RH, et al. Impact of coronary artery disease on outcomes after transcatheter aortic valve implantation. Catheterization and Cardiovascular Intervention 2010;76:165-173.
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