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Fonte: BMJ 2013; 347. Scopo di questa review è analizzare gli effetti di differenti classi di antipertensivi, sia in monoterapia che in combinazione, sulla sopravvivenza e la prognosi renale nei pazienti diabetici. Sono stati inclusi 63 studi con 36.917 partecipanti, incluse 2.400 morti, 766 pazienti che hanno avuto bisogno di ricorrere alla dialisi e 1.099 pazienti i cui livelli di creatinina sono raddoppiati. Rispetto a placebo, solo gli ACE-inibitori hanno ridotto il raddoppiamento dei livelli di creatinina (odds ratio 0.58, 95% intervallo di credibilità da 0.32 a 0.90) e solo i β-bloccanti hanno mostrato una differenza significativa nella mortalità (odds ratio 7.13, 95% intervallo di credibilità da 1.37 a 41.39). Il paragone tra tutti i trattamenti non ha mostrato differenze sulla necessità della dialisi. Sebbene gli effetti postivi degli ACE-inibitori rispetto ai sartani non siano risultati statisticamente significativi, gli ACE-inibitori hanno mostrato maggiori probabilità di essere superiori rispetto agli obiettivi studiati. Sebbene gli effetti protettivi degli ACE-inibitori in aggiunta ai calcio antagonisti rispetto a placebo non sia risultata statisticamente significativa, questa associazione ha mostrato di avere una maggiore probabilità (73.9%) di essere il migliore trattamento nel ridurre la mortalità, seguito dagli ACE-inibitori in aggiunta al diuretico (12.5%), ACE-inibitori (2.0%), calcio antagonisti (1.2%) e sartani (0.4%). Questa analisi, quindi, mostra l’effetto nefroprotettivo degli ACE-inibitori nei pazienti diabetici, anche se, in confronto con i sartani, la differenza non è statisticamente significativa.
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CardioLink dovrebbe - a mio parere - essere considerato un elemento di spunto il cui scopo sarebbe solo quello di accendere la curiosità.
E poi, se la questione è ritenuta interessante, si va a leggere - anche se è time-consuming - il paper originale. Almeno, io la penso così!
Ciao a tutti
Concordo con l'amico Leo Orselli ( che saluto) .Leggere qualora interessi l'articolo originale. Vi e' una "piccola" difficolta' ed e' che la redazione di cardiolink non mette ( come da me ed altri piu' volte richgiesto)il nome del primo autore. Per la verità non capisco quale sia la difficolta' od il problema. Rimango ancora in attesa di una risposta dalla redazione.
Sara' la volta buona?
Buon Anno a tutti gli amici di cardiolink.
Credo sinceramente che sia ora di piantarla con luoghi comuni e "si dice" o "tutti sanno": cerchiamo di riferirci alla letteratura, per favore, quella seria, e smettiamola di demionizzare farmaci altamente efficaci solo perchè costano poco.
Voglio anche ricordare altre due cose: 1. i tiazidici sono i "comparatori" più usati per ogni trial di efficacia di antiipertensivi appunto perchè hanno il maggior effetti organo protettivo fra le varie classi; 2. la definizione di "ipertensione resistente" è applicabile solo dopo che la pressione di un paziente resta maggiore di 140/90 mmHg sotto trattamento trifarmacologico dove però il farmaco d'obbligo sia una tiazide. Non fa venire in mente nulla tutto questo?
Credo sinceramente che sia ora di piantarla con luoghi comuni e "si dice" o "tutti sanno"[...].
RE: Concordo al 100% sul fatto che sia opportuno abbandonare i "si dice" e i "tutti sanno" :-)
Quindi sono certo - e senza alcuna ironia - che il collega provvederà a riportare gli esatti riferimenti bibliografici degli studi clinici (metodologicamente di buona qualità e quindi possibilmente RCT in doppio cieco) a sostegno della dimostrazione - risalente a circa 50 (cinquanta) anni or sono - che l'effetto iperglicemizzante dei diuretici si sviluppi ESCLUSIVAMENTE nei pazienti in cui si sia manifestata una iperkaliemia. Io proprio non lo sapevo (sapevo che l'effetto ipokaliemico sembrerebbe mooolto genericamente collegato come fattore causale all'effetto iperglicemizzante, ma certamente non nei termini riportati dal collega).
2.) della dimostrazione che tutti i diuretici determinino ipokaliemia nel 7-10% dei trattati, in modo sostanzialmente indipendentemente da qualsiasi fattore interferente nonché a prescindere da dosaggio e tipologia di diuretico tubulare di tipo tiazidico, presumo.
3.) della dimostrazione che - una volta esclusa la ipokaliemia nel controllo laboratoristico avvenuto entro il primo mese dall'inizio della terapia diuretica - si è certi che non subentri mai più ipokaliemia e/o innalzamento glicemico.
Attendo fiducioso.
- "antiche" (ma sempre validissime e seguite da altre): Ann Intern Med 1959, N Engl J Med 1960, Acta Med Scand 1961 ;
- "recenti": Zillich AJ et al., Hypertension 2006; 48; 219-224;
Altri punti da chiarire:
- sì tutti i diuretici, tranne ovviamente gli antialdosteronici, hanno come effetto collaterale principale la ipokaliemia che ovviamente costringe ad interrompere il trattamento ed a sostituire il farmaco dato che può produrre effetti collaterali cardiaci a breve termine e metabolici a lungo termine. La misura quantitativa dell'ipokaliemia nei trattati con tiazidi o con diuretici dell'ansa (che peraltro non hanno effetti apprezzabili sulla pressione arteriosa tanto da poter tranquillamente essere impiegati nello scompenso di cuore) è appunto del 7-10%: su questo punto non esistono valutazioni formali ma solo dati desunti da vari trials clinici: abbiamo recentemente condotto uno studio formale su questo tema (attualmente il manoscritto è in fase di rifinitura per l'invio ad un giornale scientifico internazionale) con la conferma del dato suddetto.
- esclusa l'ipokaliemia entro il primo mese per evitare di trascinare una terapia con un effetto collaterale rilevante ma misconosciuto se il primo controllo viene fatto a sei mesi, la terapia con tiazidici o diuretici dell'ansa comporta il controllo del K plasmatico comunque ogni sei mesi.
Mi sembra non ci fosse altro.
Rispondo adesso al collega Enrico Maria Greco:
un punto fondamentale relativo alle linee guida è che quelle che originano da società scientifiche che si reggono sui contributi dell'industria farmaceutica sanno pesantemente di "condizionamento": le uniche linee guida affidabili nell'ipertensione arteriosa sono quelle emesse dal JNC e riferite al 7 report con i recenti aggiornamenti di "consensus" del 2013. Non mettiamo sempre tutto "in vacca", non serve a nulla, anzi. L'affidabilità delle linee guida viene proprio da chi le origina: JNC è originato dal governo americano e il comitato è composto da molte categorie di professionisti e di enti di tutela dei consumatori mentre quelle della ESC/ESH sono strettamente confezionate da comitati scientifici composti da persone che hanno, tutte, rapporti commercialii con l'industria farmaceutica. Quindi, per favore, non scherziamo con le cose serie e lasciamo stare il Padre Eterno.