Troppi NON-Responder!

Tra il 25% ed il 40% di NON-Responder gettano un’ombra di inefficienza sulla CRT. Quali le cause, l’impatto sociale e clinico e le possibili soluzioni per ridurli.

25-1-2011La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) ha ampiamente dimostrato la propria efficacia in pazienti con scompenso cardiaco (HF) avanzato (classe NYHA III/IV), nel migliorare la prognosi e la qualità di vita, e recentemente anche in pazienti con HF moderato (soprattutto in classe NYHA II), nel ridurre gli eventi di HF nel follow-up. Un paziente trattato con CRT si dice “Responder” alla terapia stessa se, in un determinato orizzonte temporale dall’applicazione del device CRT (posto che sia efficacemente rilasciato il pacing resincronizzante), soddisfa i seguenti criteri: è sopravvissuto, non è mai stato re-ospedalizzato per HF, ha migliorato lo score di qualità di vita, la classe funzionale (NYHA ridotta di almeno 1 livello) e i parametri ecocardiografici (rimodellamento inverso efficace). Per converso, un paziente è definito NON-Responder se non soddisfa uno o più fra i criteri elencati. In letteratura, secondo l’end point considerato (clinico oppure ecocardiografico) e la datazione dei lavori, la quota di NON-Responder a CRT si colloca variabilmente tra il 25% ed il 40%, il che fa intuire la dimensione del problema e quanto si debba ancora lavorare per una più efficace implementazione della CRT nella prassi clinica. Non esiste fra l’altro un consenso ben definito su quali siano gli end point più significativi da considerare per giudicare l’efficacia della CRT (parametri di rimodellamento, clinici, entrambi?), il che complica ulteriormente lo scenario. L’impatto sociale della non-risposta a CRT si può misurare in termini di maggior numero di ospedalizzazioni per episodi di HF acuto (elevato impatto sui costi per il sistema sanitario), un più evidente peggioramento della qualità di vita del paziente e, soprattutto, un netto peggioramento della prognosi. Quanto ai costi, si stima che le ospedalizzazioni per HF impattino circa due volte rispetto ai costi per tutti i tipi di cancro ed è noto che circa il 60% dei costi totali nella gestione del problema HF siano connessi alle ospedalizzazioni. Quanto alla prognosi del paziente HF, ogni evento di HF si associa ad un progressivo deterioramento della funzione cardiaca, il che si traduce in un progressivo peggiorare della disfunzione ventricolare sinistra (Figura 1). 26-1-2011Molteplici e di diversa tipologia sono i fattori che possono spiegare la non-risposta alla CRT. In primo luogo le ragioni legate a fattori individuali del paziente: a) assenza di dissincronia atrio-ventricolare, interventricolare o intraventricolare sinistra; b) estesa fibrosi/cicatrice miocardica, assenza di miocardio vitale; c) rapida evoluzione della cardiopatia sottostante; d) comorbilità preesistenti (malattie respiratorie, renali, diabete, ipertensione non controllata, etc.). In secondo luogo vi sono ragioni relative al sistema CRT impiantato: a) posizionamento sub-ottimale dell’elettrocatetere LV (impossibilità di raggiungere la vena target, posizionamento in una regione con estesa cicatrice, instabilità, etc.); b) malfunzionamento del device, difetti strutturali; c) programmazione non ottimale del device; d) competizione tra ritmo spontaneo ventricolare e stimolazione resincronizzante (molto frequente ad es. nei pazienti in fibrillazione atriale). Per ridurre la quota di NON-Responder a CRT si deve dunque intervenire su tutte le variabili descritte, identificando caso per caso quelle che possono più significativamente giocare a sfavore dell’efficacia della terapia implementata. Rimane ancora largamente aperto il problema della selezione dei pazienti candidabili a CRT: studi randomizzati hanno fallito nell’identificare parametri ecocardiografici in baseline che fossero in grado di correlare significativamente con la risposta clinica, tanto che ad oggi le Linee Guida ancora utilizzano la durata del QRS quale parametro per identificare i pazienti candidabili a CRT. 27-1-2011Quanto alla posizione degli elettrocateteri, in assenza di Linee Guida precise sui siti ottimali come target di stimolazione del ventricolo sinistro, massima attenzione deve essere prestata ad evitare zone cicatriziali, garantendo al contempo stabilità, buone soglie di pacing ed assenza di stimolazione diaframmatica. Nemmeno sulla posizione dell’elettrocatetere in ventricolo destro vi è consenso unanime: vi sono studi che decrivono molteplici approcci, con esiti clinici ed ecocardiografici talvolta discordanti (apice destro, setto medio, RVOT, bifocale destra, etc.). Più dati invece sono disponibili nel post-impianto, a proposito dell’ottimizzazione del device CRT, alludendo al ripristino di un’emodinamica ottimale sisto-diastolica, ossia la correzione della dissincronia atrioventricolare (ritardi AV ottimali) e della dissincronia inter- ed intra-ventricolare (ritardo VV ottimale). Alcuni studi di recente pubblicazione hanno dimostrato come i ritardi AV (AVD) e VV (VVD) ottimali varino nel corso del tempo, inseguendo probabilmente il rimodellamento inverso indotto da CRT (Figura 2). Questo significa che, per avere una risposta clinica che si mantenga nel tempo non è sufficiente ottimizzare questi parametri soltanto all’impianto (o subito dopo), ma si debba ripetere periodicamente il processo d’ottimizzazione (purtroppo non abbiamo dati su quanto frequentemente si debba ripetere la procedura per garantire la continuità nella risposta clinica). L’ottimizzazione effettuata con metodi ritenuti gold-standard (ecocardio) è time-consuming, operatore-dipendente e raramente effettuata nella pratica clinica: molti pazienti sostanzialmente non sono praticamente mai ottimizzati (o lo sono soltanto raramente). Gli algoritmi d’ottimizzazione proposti dalla tecnologia attuale utilizzano soprattutto gli elettrogrammi A & V (SmartDelay, QuickOpt, etc.). Soltanto lo studio randomizzato CLEAR (CLinical Evaluation on Advanced Resynchronization), i cui risultati sono stati presentati all’ultima edizione del meeting HRS 2010 (Denver, Colorado - US), ha però dimostrato come un’ottimizzazione continua (effettuata settimanalmente in modo automatico dal device CRT impiantato) permetta di garantire un’elevata % di Responder clinici alla CRT (end point combinato: morte/HFH/QoL/NYHA), significativamente superiore al braccio di controllo rappresentato dalla pratica clinica standard: 86% nel braccio SonR vs 62% nel braccio pratica clinica standard (Figura 3). In questo studio, si è fatto uso di un sensore emodinamico, realizzato sul tip dell’elettrocatetere permanente di pacing in VDx, per far sì che il device potesse effettuare automaticamente la procedura d’ottimizzazione settimanale (sensore SonR = picco di accelerazione endocardica, correlato con l’indice LVdP/dt max, quindi una misura indiretta di contrattilità globale del muscolo cardiaco). In prospettiva clinica ciò dimostra che il sensore emodinamico SonR può essere utilizzato per ottimizzare automaticamente (con continuità nel tempo) i ritardi ottimali per trarre il massimo beneficio clinico dall’applicazione della CRT. Date le dimensioni, in senso lato, dell’epidemiologia sull’HF, la non-risposta alla CRT rappresenta un problema con enorme impatto a livello di costi gestionali e, soprattutto, a livello della prognosi dei pazienti trattati con CRT. Pertanto, è molto rilevante, sia da un punto di vista clinico che di economia sanitaria, implementare strategie che tendano a ridurre la percentuale di NON-Responder. Una corretta selezione dei pazienti, una ragionata strategia in sede d’impianto per il posizionamento dei cateteri, ed una maggior attenzione alla programmazione dei device CRT possono contribuire in modo significativo ad aumentare le chance di risposta clinica nel follow-up. Gli strumenti automatici, eventualmente con l’ausilio di sensori emodinamici, implementabili nei device CRT possono aiutare il clinico ad ottimizzare la terapia in modo continuo, senza dover necessariamente ricorrere a metodi efficaci ma troppo time-consuming.

Paolo Diotallevi
Direttore del Dipartimento di Aritmologia
Gruppo Policlinico di Monza
 
ALBERTO POLIMENI
Ma qual è la percentuale di pazienti con cardiomiopatia dilatativa primitiva e quali con cardiomiopatia dilatativa post ischemica?
inserito il: 22-03-2011 12:19
 
 
BOCCIA ENRICO
Il 60% di risposte possitive sono un target accettabile in termini di costo benefici.Spetta alla bioingegneria una maggiore attenzione sulla fattibilità dei bio sensori
inserito il: 05-05-2011 21:02
 
 
MARIO UGO MIRABELLA
secondo me c'e ancora molto da studiare e lavorare ma con pochi margini di miglioramento
inserito il: 07-05-2011 07:42
 
 
RICCARDO MUSAICO
E' essenziale una migliore selezione dei pazienti da trattare con CRT!.
inserito il: 25-05-2011 19:36