A chi riservare e come attuare la chiusura percutanea dell’auricola sinistra.
 La fibrillazione atriale (FA) rappresenta una delle tachiaritmie più frequenti nella popolazione adulta, la sua prevalenza è circa del 2% negli individui tra i 50 e i 60 anni, raggiungendo il 10% negli ultra- ottantenni. Se però si considera la percentuale degli stroke ischemici attribuibile alla FA, i dati risultano ancora più allarmanti; si passa infatti dal 5% negli adulti (sesta decade di vita) a circa il 35% nei soggetti dopo gli 80 anni. Sfortunatamente, per quasi un terzo di questi individui tale evento si rivelerà fatale e per oltre un quarto invece sarà causa di gravi deficit neurologici. Come è noto, la popolazione anziana aumenterà significativamente nei prossimi anni. In Italia l’indice di invecchiamento demografico è pari al 24%: quasi 1 persona su 4 è oltre i 65 anni di età e si prevede che nel 2050 la quota di ottuagenari sul totale delle persone anziane supererà il 40%. Appare evidente, dunque, il bisogno di individuare i pazienti a rischio di stroke e che, quindi, devono essere sottoposti a terapia anticoagulante. Le più recenti linee guida dell’ESC sottolineano tale necessità proponendo l’uso di un sistema a punti, il CHA2DS2-VA- Sc score, per individuare i pazienti a rischio maggiore (Tabella 1). Nel corso degli anni, numerosi studi hanno ampiamente dimostrato la maggiore efficacia della terapia anticoagulante orale (TAO) con antagonisti della vitamina K (VKA) rispetto al placebo e ai farmaci antiaggreganti nel prevenire lo stroke ischemico.  Rispetto all’aspirina, infatti, gli antagonisti della vitamina K hanno ridotto il rischio di stroke del 38% a fronte del raddoppio del rischio di emorragie intracraniche e di un incremento del 70% delle emorragie extracraniche. Questo andamento è da mettere in relazione ad un cattivo controllo dei parametri emocoagulativi, in particolare nelle fasi precoci di trattamento e, soprattutto, all’età avanzata. Inoltre, solo il 50% dei pazienti che hanno indicazione alla TAO possono assumere tali farmaci senza problemi. Bisogna considerare, infatti, tutti coloro che presentano controindicazioni maggiori all’assunzione dei VKA (pazienti con grave insufficienza epatica o renale, ulcera peptica attiva, ipertensione non controllata, recente stroke non embolico, aneurismi cerebrali, coagulopatie o piastrinopenie). In questi pazienti, come nei pazienti particolarmente anziani, la TAO non è controindicata in maniera assoluta, ma deve essere intrapresa dopo una attenta valutazione dei rischi/benefici. Particolare attenzione deve essere posta anche nei confronti di quei pazienti che assumono FANS e/o an- tiaggreganti piastrinici (evenienza piuttosto frequente in considerazione del fatto che spesso FA e coronaropatia coesistono). Inoltre, la farmacocinetica degli VKA è influenzata dalla dieta e necessitano di un costante monitoraggio laboratoristico (INR) per via del loro stretto range terapeutico; questi ultimi elementi vanno ad incidere in maniera signi- ficativa sulla compliance del paziente alla terapia. Si stima infatti che ogni anno circa il 38% dei pazienti interrompa l’assunzione di VKA. Infine, molti pazienti, anche se strettamente aderenti al regime terapeutico, non riescono a mantenere valori di INR entro il range raccomandato (INR tra 2-3). Tuttavia, questi ultimi due fattori limitanti la terapia con VKA, potrebbero essere superati con l’utilizzo degli inibitori diretti della trombina (dabigatran e apixaban) che sono in grado di garantire un effetto anticoagulante più stabile e pertanto non necessitano di monitoraggio laboratoristico. L’ecocardiografia transesofagea, nonché i reperti intraoperatori ed autoptici eseguiti in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare hanno dimostrato che circa il 90% delle formazioni trombotiche nell’atrio sinistro risiedono nell’auricola. Questi aspetti epidemiologici hanno stimolato un crescente interesse agli interventi di esclusione dell’auricola sinistra mediante sutura o escissione chirurgica. Recentemente, è stata proposta la chiusura percutanea transcatetere dell’auricola sinistra come strategia terapeutica nei pazienti a rischio aumentato di eventi embolici. Il primo device usato a tale scopo è stato il sistema PLAATO (ev3, Inc., Roissy, France).  Tale dispositivo è costituito da una gabbia di nitinol autoespandibile ricoperta interamente da una membrana di politetrafluoroetilene (teflon). I risultati a distanza hanno dimostrato che nei pazienti non eleggibili alla TAO e trattati con il sistema PLAATO, il rischio di stroke a 2 anni si riduceva significativamente (incidenza annua del 3.8% vs 6.6% di eventi attesi in base al sistema di punteggio CHADS 2). Nonostante ciò, il PLAATO è attualmente fuori commercio. I sistemi attualmente utilizzati sono il WATCHMAN (Atritech, Inc, Minneapolis, Minn.) e l’Amplatzer cardiac plug (AGA Medical Corporation). Il sistema WATCHMAN, disponibile in Europa dal 2002, è costituito da una rete di nitinol che si ancora alla parete dell’auricola sinistra tramite una serie di punte di ancoraggio ed è ricoperto da una membrana di poliestere nel suo versante atriale (Figura 1). Come per il PLAATO il posizionamento avviene per via transettale sotto guida ecografica e fluoroscopica. L’efficacia e la sicurezza di questo dispositivo sono state analizzate in uno studio randomizzato, il PROTECT-AF (Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation), pubblicato nel 2009. Lo studio, disegnato per valutare la non inferiorità del dispositivo rispetto alla terapia cronica con warfarin, ha dimostrato una maggiore efficacia della strategia interventistica in termini di riduzione degli end point primari comprendenti: stroke, morte cardiovascolare ed embolia sistemica (incidenza annua del 3.0% nel gruppo intervento vs 4.9% nel gruppo eleggibile alla TAO). È da tenere presente l’incidenza del 2% di complicanze procedurali legate ad embolizzazione del sistema o sepsi post-impianto, che non sono entrate nell’analisi di efficacia dell’intervento. L’altro sistema in uso è l’Amplatzer cardiac plug (ACP). Immesso nel mercato nel 2008, è costituito da una rete di fili di nitinol e da una membrana di poliestere che formano un lobo distale connesso da un perno centrale ad un disco prossimale che consente la copertura completa dell’orifizio dell’auricola (Figura 2). L’ecocardiografia transesofagea fornisce importanti informazioni preliminari all’intervento. In primo luogo, infatti, permette di valutare l’anatomia dell’auricola sinistra, la morfologia delle sue pareti interne e consente di escludere la presenza di formazioni trombotiche al suo interno, evenienza che costituisce una controindicazione all’impianto. Inoltre, è possibile effettuare la misurazione della larghezza e della profondità dell’auricola in maniera tale da scegliere in base ai valori ottenuti il dispositivo del calibro più adeguato. Il posizionamento avviene per via transettale, come per gli altri 2 dispositivi analizzati. Attualmente, non sono ancora disponibili i risultati di studi randomizzati a lungo termine, ma i dati preliminari appaiono decisamente incoraggianti. In conclusione, nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, la chiusura percutanea dell’auricola sinistra ha dimostrato, a confronto con il warfarin, di essere una procedura fattibile, sicura e altamente efficace nel prevenire gli stroke ischemici. Pertanto, la chiusura dell’auricola può essere considerata una valida alternativa alla TAO in primo luogo nei pazienti che presentano un elevato rischio emorragico e in un seconda istanza per coloro che, pur potendo assumere warfarin, presentano uno scarso controllo dei valori emocoagulativi.
Massimiliano Scappaticci
Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini - Roma
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La fibrillazione atriale (FA) rappresenta una delle tachiaritmie più frequenti nella popolazione adulta, la sua prevalenza è circa del 2% negli individui tra i 50 e i 60 anni, raggiungendo il 10% negli ultra- ottantenni. Se però si considera la percentuale degli stroke ischemici attribuibile alla FA, i dati risultano ancora più allarmanti; si passa infatti dal 5% negli adulti (sesta decade di vita) a circa il 35% nei soggetti dopo gli 80 anni. Sfortunatamente, per quasi un terzo di questi individui tale evento si rivelerà fatale e per oltre un quarto invece sarà causa di gravi deficit neurologici. Come è noto, la popolazione anziana aumenterà significativamente nei prossimi anni. In Italia l’indice di invecchiamento demografico è pari al 24%: quasi 1 persona su 4 è oltre i 65 anni di età e si prevede che nel 2050 la quota di ottuagenari sul totale delle persone anziane supererà il 40%. Appare evidente, dunque, il bisogno di individuare i pazienti a rischio di stroke e che, quindi, devono essere sottoposti a terapia anticoagulante. Le più recenti linee guida dell’ESC sottolineano tale necessità proponendo l’uso di un sistema a punti, il CHA2DS2-VA- Sc score, per individuare i pazienti a rischio maggiore (Tabella 1). Nel corso degli anni, numerosi studi hanno ampiamente dimostrato la maggiore efficacia della terapia anticoagulante orale (TAO) con antagonisti della vitamina K (VKA) rispetto al placebo e ai farmaci antiaggreganti nel prevenire lo stroke ischemico. 
Rispetto all’aspirina, infatti, gli antagonisti della vitamina K hanno ridotto il rischio di stroke del 38% a fronte del raddoppio del rischio di emorragie intracraniche e di un incremento del 70% delle emorragie extracraniche. Questo andamento è da mettere in relazione ad un cattivo controllo dei parametri emocoagulativi, in particolare nelle fasi precoci di trattamento e, soprattutto, all’età avanzata. Inoltre, solo il 50% dei pazienti che hanno indicazione alla TAO possono assumere tali farmaci senza problemi. Bisogna considerare, infatti, tutti coloro che presentano controindicazioni maggiori all’assunzione dei VKA (pazienti con grave insufficienza epatica o renale, ulcera peptica attiva, ipertensione non controllata, recente stroke non embolico, aneurismi cerebrali, coagulopatie o piastrinopenie). In questi pazienti, come nei pazienti particolarmente anziani, la TAO non è controindicata in maniera assoluta, ma deve essere intrapresa dopo una attenta valutazione dei rischi/benefici. Particolare attenzione deve essere posta anche nei confronti di quei pazienti che assumono FANS e/o an- tiaggreganti piastrinici (evenienza piuttosto frequente in considerazione del fatto che spesso FA e coronaropatia coesistono). Inoltre, la farmacocinetica degli VKA è influenzata dalla dieta e necessitano di un costante monitoraggio laboratoristico (INR) per via del loro stretto range terapeutico; questi ultimi elementi vanno ad incidere in maniera signi- ficativa sulla compliance del paziente alla terapia. Si stima infatti che ogni anno circa il 38% dei pazienti interrompa l’assunzione di VKA. Infine, molti pazienti, anche se strettamente aderenti al regime terapeutico, non riescono a mantenere valori di INR entro il range raccomandato (INR tra 2-3). Tuttavia, questi ultimi due fattori limitanti la terapia con VKA, potrebbero essere superati con l’utilizzo degli inibitori diretti della trombina (dabigatran e apixaban) che sono in grado di garantire un effetto anticoagulante più stabile e pertanto non necessitano di monitoraggio laboratoristico. L’ecocardiografia transesofagea, nonché i reperti intraoperatori ed autoptici eseguiti in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare hanno dimostrato che circa il 90% delle formazioni trombotiche nell’atrio sinistro risiedono nell’auricola. Questi aspetti epidemiologici hanno stimolato un crescente interesse agli interventi di esclusione dell’auricola sinistra mediante sutura o escissione chirurgica. Recentemente, è stata proposta la chiusura percutanea transcatetere dell’auricola sinistra come strategia terapeutica nei pazienti a rischio aumentato di eventi embolici. Il primo device usato a tale scopo è stato il sistema PLAATO (ev3, Inc., Roissy, France). 
Tale dispositivo è costituito da una gabbia di nitinol autoespandibile ricoperta interamente da una membrana di politetrafluoroetilene (teflon). I risultati a distanza hanno dimostrato che nei pazienti non eleggibili alla TAO e trattati con il sistema PLAATO, il rischio di stroke a 2 anni si riduceva significativamente (incidenza annua del 3.8% vs 6.6% di eventi attesi in base al sistema di punteggio CHADS 2). Nonostante ciò, il PLAATO è attualmente fuori commercio. I sistemi attualmente utilizzati sono il WATCHMAN (Atritech, Inc, Minneapolis, Minn.) e l’Amplatzer cardiac plug (AGA Medical Corporation). Il sistema WATCHMAN, disponibile in Europa dal 2002, è costituito da una rete di nitinol che si ancora alla parete dell’auricola sinistra tramite una serie di punte di ancoraggio ed è ricoperto da una membrana di poliestere nel suo versante atriale (Figura 1). Come per il PLAATO il posizionamento avviene per via transettale sotto guida ecografica e fluoroscopica. L’efficacia e la sicurezza di questo dispositivo sono state analizzate in uno studio randomizzato, il PROTECT-AF (Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation), pubblicato nel 2009. Lo studio, disegnato per valutare la non inferiorità del dispositivo rispetto alla terapia cronica con warfarin, ha dimostrato una maggiore efficacia della strategia interventistica in termini di riduzione degli end point primari comprendenti: stroke, morte cardiovascolare ed embolia sistemica (incidenza annua del 3.0% nel gruppo intervento vs 4.9% nel gruppo eleggibile alla TAO). È da tenere presente l’incidenza del 2% di complicanze procedurali legate ad embolizzazione del sistema o sepsi post-impianto, che non sono entrate nell’analisi di efficacia dell’intervento. L’altro sistema in uso è l’Amplatzer cardiac plug (ACP). Immesso nel mercato nel 2008, è costituito da una rete di fili di nitinol e da una membrana di poliestere che formano un lobo distale connesso da un perno centrale ad un disco prossimale che consente la copertura completa dell’orifizio dell’auricola (Figura 2). L’ecocardiografia transesofagea fornisce importanti informazioni preliminari all’intervento. In primo luogo, infatti, permette di valutare l’anatomia dell’auricola sinistra, la morfologia delle sue pareti interne e consente di escludere la presenza di formazioni trombotiche al suo interno, evenienza che costituisce una controindicazione all’impianto. Inoltre, è possibile effettuare la misurazione della larghezza e della profondità dell’auricola in maniera tale da scegliere in base ai valori ottenuti il dispositivo del calibro più adeguato. Il posizionamento avviene per via transettale, come per gli altri 2 dispositivi analizzati. Attualmente, non sono ancora disponibili i risultati di studi randomizzati a lungo termine, ma i dati preliminari appaiono decisamente incoraggianti. In conclusione, nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, la chiusura percutanea dell’auricola sinistra ha dimostrato, a confronto con il warfarin, di essere una procedura fattibile, sicura e altamente efficace nel prevenire gli stroke ischemici. Pertanto, la chiusura dell’auricola può essere considerata una valida alternativa alla TAO in primo luogo nei pazienti che presentano un elevato rischio emorragico e in un seconda istanza per coloro che, pur potendo assumere warfarin, presentano uno scarso controllo dei valori emocoagulativi.
