Dopo precedenti successi nella terapia dello scompenso cardiaco severo, grazie al recente studio EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) è stato dimostrato come l’antialdosteronico sia di estremo vantaggio nel trattamento anche del paziente scompensato di minore severità, almeno sotto un profilo sintomatologico. La valutazione, infatti, del ruolo nell’eplerenone (antialdosteronico che, purtroppo, non è disponibile in Italia) nel paziente con scompenso sistolico e sintomatologia modesta ha dato risultati decisamente positivi. Nello studio EMPHASIS-HF, in particolare, sono stati reclutati 2.737 pazienti in classe II NYHA, tutti con frazione di eiezione <35%. In random e doppio-cieco, alla terapia ottimale dello scompenso cardiaco è stato addizionato eplerenone (fino a 50 mg al giorno) oppure placebo. L’end point primario è stato individuato nel composto di morte per cause cardiovascolari oppure ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Lo studio è stato interrotto prematuramente, come pre-specificato, dopo 21 mesi (mediana), periodo durante il quale l’end point primario si è verificato nel 18.3% dei pazienti in trattamento con eplerenone e nel 25.9% dei pazienti in trattamento con placebo (hazard ratio, 0.63; intervallo di confidenza al 95% [CI], 0.54 - 0.74; p<0.001). Il 12.5% dei pazienti in trattamento con eplerenone è deceduto durante il follow up, versus il 15.5% dei pazienti in trattamento con placebo (hazard ratio, 0.76; CI al 95%, 0.62 - 0.93; p=0.008). Rispettivamente, il decesso era legato a cause cardiovascolari nel 10.8% e nel 13.5% dei casi (hazard ratio, 0.76; CI al 95%, 0.61 - 0.94; p=0.01). Le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e per ogni causa erano ridotte con l’eplerenone. Iperkaliemia (potassiemia >5.5 mmol/litro era rilevabile nell’11.8% dei pazienti trattati con eplerenone e nel 7.2% dei pazienti trattati con placebo (p<0.001). Ciò, molto correttamente, ha permesso di far concludere testualmente agli autori che: “Eplerenone, as compared with placebo, reduced both the risk of death and the risk of hospitalization among patients with systolic heart failure and mild symptoms”. Sebbene la correttezza della suddetta, ripetiamo testuale, affermazione sia assolutamente fuori da ogni discussione “evidence-based”, la sua trasposizione alla vita reale potrebbe forse suscitare qualche perplessità. Ciò è stato già fatto da alcuni esperti, tra cui riportiamo il parere di due clinici della Cleveland Clinic, giustamente in accordo con le conclusioni dell’articolo del New England Journal of Medicine, ma anche perplessi di fronte a due aspetti. Il primo, cioè la pressoché completa oscurità relativa ai motivi del beneficio così evidentemente esercitato dagli antialdosteronici nel contesto dello scompenso cardiaco, è a nostro avviso di scarsa rilevanza pratica: i meccanismi conducenti all’azione benefica operata dagli stessi ACE-inibitori nello scompenso cardiaco ci sono largamente ignoti, stante la dimostrata attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone in pazienti scompensati e cronicamente ACE-inibiti, ma nessuno si è mai sognato di non prescriverli per questo motivo. Il secondo, invece, appare essere decisamente più cogente: nessuno, sintetizzano dalla Cleveland Clinic, contesta i dati dell’EMPHASIS-HF, ma nella vita reale si dovrà prestare molta attenzione ai potenziali eventi avversi, soprattutto rappresentati dall’iperkaliemia. Questa affermazione ci sembra condivisibile e, pertanto, siamo certi che il dibattito sull’EMPHASIS-HF proseguirà. Ciò, ovviamente, senza voler in alcun modo sminuire l’evidente beneficio esercitato dall’eplerenone nel paziente scompensato.